rh阴性血型患者的输血策略-严海雅

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1、1,Rh（D）阴性患者的输血策略,2,观念： YES or NO,Rh阴性患者需输血时，必须输Rh阴性血液！术前备血作为在Rh（D）阴性患者术前不可缺少的一种常规！报废稀有血.xls,？,3,媒体,媒体传播的广泛性和宣传的片面性普通民众、部分临床医生、输血专业工作者 “Rh阴性患者需输血时，无论在什么情况下都必须输Rh阴性血液，否则就有生命危险！”,4,余姚市人民医院心胸外科 2010年07月08日,两位热心市民急献“熊猫血”救5岁小女孩法洛氏四联症医院已经等了将近一个月时间，现在稀有血型已找到，医院会尽快为孩子进行手术治疗。,5,“熊猫血”运抵吉首救病危女子,湘西自治州人民医院

2、24岁女患者，骑自行车摔倒脾脏破裂，失血性休克，生命垂危血型Rh（D）阴性AB型血电台呼吁爱心人士赶往血站献血病人获救,6,急调“世博血”救下孕妇命,怀孕2个月宫外孕大失血致休克去医院时遭遇出租车拒载到达医院后，O型Rh阴性血血站冷冻保存的O型RH阴性血“解冻”需要6个小时医院和血站协商后特事特办调用上海世博会备用血成功挽救了病人年轻的生命。,7,一个O型RH阴性血型孕妇之死董明霞，27岁，2008年10月9日18：04，因大出血死亡。,8日20点做人流，大出血，O型Rh阴性 9日10点多送齐鲁医院 9日11：30申请8个单位的O型Rh阴性血。 12：16，家属想到了求

5、血型系统中存在，而且在稀有血型系统中也还存在一些更为罕见的血型。稀有血型中了一个“500万的彩票”而已，不过，这个彩票带来的不是什么好运。,13,Rh血型系统,（一）Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡带D抗原者为Rh阳性，不带D抗原者为Rh阴性；（三）Rh（D）阴性在汉族人中仅占3.4；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有0.4左右，媒体称之为“熊猫血”。,14,Rh（D）抗原,D抗原分几种表达方式： 1. “正常”D； 2. 弱D：抗原量少，无“质”的变化，也曾称为Du； 3. 部分D：抗原数不少，但表位不全； 4. Del：吸收放散型（非常弱）D； 5. 增强D

6、：表位“增多”。常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是Del。,15,Rh（D）抗体,Rh阴性,抗-D阴性 Rh阳性红细胞输血或妊娠约80% (输1u, 25个月以内)产生抗-D； 15%30%(输140ml ) 产生抗-D； 20%30%为“无反应者”(反复输Rh（D）阳性血或包括妊娠不产生抗-D）。,16,临床输血原则,供/受者的红细胞血型必须相同或者相容,否则可能会导致某些后果,如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有29个系统, 400多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的。,17,溶血反应,18,临床三种输血形

7、式,第1种是“自体输血”,贮存式回收式稀释式成分式,19,第2种是“同型输血” 输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液,主要血型系统是指ABO血型系统和Rh血型系统的D抗原; 这种方法接近百分之百安全可靠,是目前广泛采用的临床输血方法。,临床三种输血形式,20,第3种是“配合性输血” 只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体,这种情况下是不会发生溶血性输血反应的。正定型：供者红细胞受者血清反定型：供者血清受者红细胞,临床三种输血形式,21,受者Rh阴性,无抗-D 接受Rh阳性红细胞 80%在25个月以内 20%30% 产生抗-D 为“无反应

8、者” 下次输血必须输Rh阴性血（反复输血?危急？）女童、育龄妇女妊娠可能患新生儿溶血病男性、不再生育的女性就不存在新生儿溶血病问题,“配合性输血”带来的问题,22,在紧急情况或特殊情况时,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者ABO血型系统和RhD抗原相同的血液,就必须采用配合性输血：配合性输血只能是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一。配合性输血只能“应急”，不宜变成“常规”，一定要征得患者家属同意。,配合性输血,23,Rh阴性患者输血原则,1)有抗-D者，必须输Rh阴性血；供者为弱D要当Rh（D）阳性血用； 2)无抗-D者，尽量输Rh阴性血； 3)无抗-D者，病情危重而又短时

9、间内找不到Rh阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的Rh阳性红细胞。,24,4）Rh（D）阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险（但此时的收费价格应与阳性血相同）；5天之内可以冰冻保存。,Rh阴性患者输血原则,25,Rh阴性血型在人群中占有率极低 3 产科出血是造成我国孕产妇死亡的首位原因产科出血很难预料用而不备- Rh阴性冰冻红细胞解冻去甘油1.52小时能等? 没有血怎么办？备而不用-丢弃? 1440/u 被动接受不必要输血?,临床工作中遇到的难题,26,

10、稀有血型红细胞报废数,高危产科(Rh阴性血型)定点医院不该输的血不要输 Rh阴性血型输血策略掌握不够,27,Rh 阴性血型-让稀有血不再稀有!,成分式,稀释式,产科血液保护,28,开展自体输血的坚决执行者,贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血成分式自体输血,吸血鬼！,自体输血,29,ANH,(30+3.5) 3=105.5元,33.5,33.5,33.5,30,回收式自体输血,31,课题,自体血小板分离-回输用于稀有血型产妇剖宫产术的研究浙江省医药卫生科学研究基金项目（2008B170）,32,自体血成分化分离,RBC,PRP,PPP,富含血小板血浆(platelet-r

11、ich plasma，PRP) 贫血小板血浆(platelet-poor plasma，PPP) 浓缩红细胞(RBC),33,已完成论文,1、两种自体输血方式在Rh（D）阴性血型剖宫产术产妇中的应用比较浙江医学杂志，2010年6月发表 2、自体血成分化分离用于Rh（D）阴性血型产妇剖宫产术的研究中华麻醉学杂志已经接收 3、Rh（D）阴性血型剖宫产术产妇输血方案探讨已经投稿中华围产医学杂志,34,让稀有血型者的生命不再如此受煎熬,卫生部,血站,手术科室,患者,麻醉科,输血科,媒体,生存链,35,加强法律法规制定保护患者保护医生明确责任,卫生部,36,媒体：生命权优先于生育权？,某市为

12、等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案:如果只是因为寻求Rh阴性血而贻误抢救时机而导致生命危险，对患者来说就不存在“将来再输血”的问题了! 即便是女性，也应是生命权优先于生育权! 没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席。,医患关系-农夫和蛇,37,卫生部：明确责任,无过错输血造成感染或配合性输血带来的再次输血问题，这是世界性难题不仅我国解决不了，世界最发达国家也不能解决。某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿

13、溶血病造成生育困难而推上被告席的案例。,免责条款,38,血站,快速响应机制：献血员快速检测：检测成本？ 4条件下保存的Rh（D）阴性全血或红细胞快速洗涤冰冻红细胞必要时洗一袋送一袋增加设备,39,输血科,患者为Rh阴性，必须明确有没有抗-D？这点至关重要。如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。开展贮存式自体输血：术前自体贮血由输血科负责采血和贮备。加强与临床沟通。,40,手术科室,改善患者术前情况氧供公式 DO2 (1.38 Hb SaO2 + PaO2) CO 红细胞肺功能心功能,41,掌握输血指征临床输血技术

14、规范之手术及创伤输血指南 b100g/L，病人情况良好，不必输血 b70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞； b在70100g/L间，应根据患者代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。,手术科室,42,最大容许出血量=全身血容量(基础HCT值预测目标HCT值)/基础HCT值女，30岁，60kg，术前HCT33%,，预测HCT24% 最大容许出血量=60kg65ml/kg（33%-24%）/33%=1064ml 男，30岁，70kg，术前HCT36%,，预测HCT24% 最大容许出血量=70kg75ml/kg（36%-24%）/36%=1750ml 足月孕妇，30岁，70kg，术前H

15、CT30%,，预测HCT24% 最大容许出血量=70kg100ml/kg（30%-24%）/30%=1400ml,手术科室,43,手术科室,Rh阴性：有没有抗-D？女童？育龄妇女？反复输血？外科技术手术熟练程度、技巧知情告知,备血的必要性？,44,麻醉科,手术室内自体输血由麻醉科医生实施开展稀释式自体输血、回收式自体输血等掌握输血指征：因为手术输血有2/3要由麻醉医师下达的指令,经麻醉医师之手输入，没有他们的输血指征共识，就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。加强患者的围术期管理 DO2 (1.38 Hb SaO2 + PaO2) CO 红细胞肺功能心功能,45,患者,医者仁

16、心！并不是所有的医护人员都是白眼狼，要有一颗感恩和宽容的心！月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福！不可能事事完美！生命权和生育权不能兼得时,必须要舍得!,46,媒体,正面报道全市动员Rh阴性供者献血抢救重危患者的爱心大救援误区：不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型”的Rh阴性血，甚至跨省找“熊猫血”，实属劳民伤财！如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。因未能及时输血导致患者死亡引起医疗纠纷，有关方面难以开脱。,47,媒体,负面报道某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案即便是女性，也应是生命权优先于生育权! 没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成

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