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1、损 伤,龙华医院胸外科 寿伟臻,损伤是指机体受到外界各种制伤因素(暴力或刺激等因素)后,发生的组织破坏和功能障碍。,一 病因 无论在平时还是战时都是很常见，引起损伤的原因虽然很多，但通常有： （1） 机械因素如锐器切割，钝器打 击，挤压，火器伤等。 （2） 物理因素如高温，冷冻，电 流，放射线，冲击波等。近年发现声波对 神经元有损伤 （3） 化学因素如强酸，强碱，毒气等。 （4） 生物因素如细菌，毒蛇，昆虫 咬螯等。 复合性损伤 多发性损伤,二 分类： （1） 按受伤部位分类，如颅脑损伤，肢体损 失，胸部损伤等。 （2） 按皮肤或粘膜表面有无伤口，分为闭合性 或开放性损伤两大类。 闭合性： 指
2、损伤后皮肤保持完整,大多为钝 性物体伤（心肌，肺，肾，脑，肌肉等） 开放性： 指皮肤发生破损,多为锐利物体伤 刺伤，刀伤，枪伤，撕脱伤 (3) 按引起伤的病因分 机械,物理,化学,生物(后两者少见) (4) 按伤情程度,（1） 第一级或轻度损伤，指一般轻微的 扭伤，小的撕裂伤等。组织损害轻 微，引起反应微小而短暂，一般均 能自行修复。 （2）第二级或中度损伤，如四肢骨折， 广泛软组织损伤，由于损伤广泛组 织，机体反应也随之加重，需及时 治疗，才能恢复。若处理不当，病 情会恶化。,（3） 第三级或重度损伤， 这是指极为广泛或多处组织的损伤，多伴有 重要器官的损害。这种损伤必须经过积极、 正确的处
3、理，才能得到恢复。但有时还难以 复原。 a 有活动性大出血者 b 合并有休克的损伤 c 颅脑损伤伴有昏迷或有颅内压增高者 d 胸腹部内脏损伤 e 有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤 f 合并急性肾功能不全的损伤 g 断肢、指等丧失肢体功能的损伤合并有特殊致伤因素的损伤，如放射伤，大面积烧伤，毒气伤等。,闭合性损伤又可分为：挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤等。 开放性损伤又可分为：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 (复合性损伤/多发性损伤）,三病理： 各种致伤因素作用于人体后，可直接损害组织，也可通过局部血液循环，神经障碍，间接地造成损害。各种组织和器官受损伤后，可发生一系列病理生理反应，包括局部
4、和全身两方面的反应。 （损伤后机体本质上是对致伤因子产生防御性反应，以修复受伤的组织和维持内环境的平衡和稳定，但同时又可发生一些不利于人体的改变）,局部反应： 局部病理改变有：损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。 （1） 炎症:表现为损伤局部组织有充血-毛细 血管通透性增高水分,电解质,血细胞及血浆蛋 白自血管内渗出到细胞间或组织间隙，同时中性粒细胞从血 管溢出,进入损伤组织间隙,帮助组织修复.其结果使局部产 生红、肿、热、痛。但是如果炎症反应强烈或广泛时,可引 起局部组织张力过高而发生血循环障碍 .（2）变性:是组织细胞因代谢障碍而产生功能和形态上 的变异。随着致伤因素的消除，可恢复正常。 （3)
5、 坏死是指细胞、组织的死亡，可直接发生于严重 损伤后，也可因局部血液循环障碍所致，是不可 恢复的。 (4)坏疽是指较大面积的血运受阻，致使大块组织死 亡，并且伴有不同程度的感染。,全身性反应,（1）心血管： 损伤后交感神经兴奋肾上腺髓质释放肾上腺素，去钾肾上腺素增加 心率加快，心肌收缩增加，心排量增 加 使皮肤，肾，胃肠血管收缩（维持血 压，保证心脑血供） 目的：保证心，脑，肾等重要脏器血供,（2）肾： 儿茶酚胺等 A 下丘脑垂体系统释放抗利尿 激素使肾小管回收增加尿量 B醛固酮释放使肾脏保钠排钾 尿量 但尿量减少过多,严重时可引起急性肾功能衰竭。,(3)肺： a儿茶酚胺等血管活性物质释放肺动
6、脉压 肺泡与毛细血管间的通透膜水肿 血管壁通透性 弥散功能障碍 通气血流比例失调 动脉血Po2 呼吸加深加快(过度通气） 低碳酸血症 呼吸性碱中毒,b胸部损伤直接造成呼吸障碍、肺损伤等换气功能Co2潴留高碳酸血症。 c在肺循环中，来自伤处的微血栓、感染性栓子、脂肪小球等微栓物质及其分解产物可引起肺的血管反应和间质水肿，肺泡表面活性物质，动静脉分流Pao2。临床上表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。,(4)脑：由于脑血管平滑肌较少，对儿茶酚胺的影响较小。 脑的自动调节能力受到Co2和酸碱值的控制。 A 当Pco2-脑血管扩张-血流 B 低碳酸血症或碱中毒时引起脑血管 收缩使脑灌注量引起定向力障
7、 碍、幻觉、烦躁或昏迷。,(5)胃肠和肝：严重损伤后，胃肠功能受到抑制. 损伤后 消化道血管收缩A 胃肠粘膜可发生糜烂，出现应 激性 溃疡 B 肝的血管对儿茶酚胺也很敏感。在 损伤和休克早期，肝动脉血流，肝窦 状血管和肝中心静脉扩张肝血流减 慢，肝细胞损害 。,四四 临床表现 由于损伤轻重程度不同，其临床表现也尽不同。 1 局部表现 （1） 疼痛其程度与损伤的范围和轻重有关。伤后2,3天后 缓解 （2） 肿胀及淤斑局部出血或炎性渗出引起肿 胀，皮下组织出血时出现瘀斑。 （3） 功能障碍因疼痛限制运动和组织结构遭受 破坏所致。如骨折或脱位的肢体不能正常运动，脑外伤 后发生意识障碍等。 （4） 组
8、织损伤 开放性损伤可有伤口或创面，伤口内可有出血 或血块或异物等 闭合性损伤，如内脏损伤（脾，肝破裂）。此时血液流到体腔或 组织间隙,叫内出血(所以不能单凭伤口出血程度来 判断出血量 。,2 全身表现 （1） 体温升高: a 吸收热局部出血或组织坏死分解的产物被吸 收所致,一般在38度左右. b 继发感染 c 中枢性高热脑外伤所致 （2）休克: 由于组织严重损伤，大量失血，失 液所致，表现面色苍白，四肢湿冷，脉细， 血压，脉压缩小等。 （3）尿量减少: 系列因素肾血流量所致。 （4）脏器功能不全: 急性呼吸窘迫综合症 应激性消化道溃疡 多脏器功能衰竭,五 诊断： 1 详细询问病史。 2 全面系
9、统的体检。 3 辅助检查：X线，B超，CT，MRI，诊断性穿刺。 4 严密观察病情变化(动态观察血压,心率,呼 吸变化),六 治疗 1 治疗原则 （1） 维持生命安全先抢救危及生命的 重伤 （2） 争取时间，分别急救争取就地急 救处理，并做好后送或手术准备 （3） 严密观察伤情，及时调整治疗措施 早诊断，早治疗 （4） 重视预防损伤并发症开放性损伤 注射破伤风 （5） 尽可能修复并保全损伤组织与器管解 剖形态上的完整性，同时应重视其生 理功能的恢复。如骨折的复位等。,2急救措施 （1） 开放性伤口闭合性 （2） 张力性伤口减压 （3） 止血： 外部出血采用止血带或加压 包扎临时止血， 内脏出血
10、要手术处理 （4）骨折： 骨折固定 (5)休克：抗休克控制出血，紧急输液。 (6)昏迷病人：要保持呼吸道通畅, (7)心脏骤停者：给予心脏按摩，心肺复苏.,3全身治疗 注意维持正常的循环和呼吸功能， 维持体液和能量代谢 防治并发症。 4局部治疗 闭合性损伤，包括固定，手术探查。 开放性损伤，伤口处理 清洁伤口， 未受细菌感染的伤口,一般愈合好 污染伤口染有细菌,但未感染,-清创术 感染伤口有细菌感染的伤口-换药，扩大引流术 5 中医治疗 外治法 中药外敷, 针灸,推拿 内治法 跌打丸,云南白药,七 损伤的愈合 损伤的愈合是一系列比较复杂的组织学，生理学和生物化学等的动态过程，主要有上皮细胞的再
11、生，胶原合成和纤维结缔组织的形成。 愈合过程，大致分成三个阶段 ：,一 结缔组织修复 渗出期（炎症期）: 损伤初期，由于组胺等生物活性物质的作用血管通透性，血流量大量水，电解质，血浆蛋白，抗体，补体等渗入组织间隙，伤口内充满了血液、淋巴液和白细胞凝固后，形成纤维蛋白网，将创缘粘合。 增殖期 : 渗出期开始不久，伤口组织中的间质细胞开始分化成纤维细胞，成纤维细胞合成胶原纤维。 疤痕形成期 : 胶原纤维逐步增多、变粗，排列致密，形成疤痕。,二 伤口收缩 开放性损伤后3或4天,伤口全层组织开始向伤口中心移动,直到伤口缩小为止,伤口的最大收缩方向与伤口长轴垂直(伤口的收缩可以伤口的面积,缩短愈合的时间
12、) 三 上皮生长 伤口充满肉芽组织时,上皮细胞开始从创缘向中心生长,直到伤口被完全覆盖为止,伤口愈合分类,一期愈合 伤口愈合良好,上皮迅速对合, 局 部少量疤痕(一般无菌手术或经 清创缝合的伤口) 二期愈合 伤口不规则,疤痕多,又叫疤痕 愈合(污染严重,感染伤口,创面不规 则的伤口),八 影响伤口愈合的因素 （1） 全身因素 a 营养状况: 贫血，糖尿病， 肝硬化，结核病，恶性肿瘤等。 b 年龄: 老年人修复功能差 c 长期接触某些抗癌药，皮质类固醇类药 物，放射线等。可抑制免疫系统和伤口 早期的炎症反应,妨碍了胶原纤维的生 成,影响伤口愈合. （2） 局部因素 a 局部血液循环:(伤口拆线)
13、 b 感染: 感染后组织坏死死腔增大愈合慢 c 伤口处理不及时或清创不彻底，引流不畅，拆线 过早。,九 伤口处理,(1)正确处理伤口:任何开放性创伤在无禁忌情况下都应立即处理伤口,-行清创术以防止伤口感染,同时应从伤口处探察是否有内脏损伤,如有应扩大伤口进行修复和止血 (2)清创术的基本原则 1 在无菌操作下清楚伤口内一切污物,异物, 坏死组织,无法冲洗干净的可切除 2 彻底探察创口必要时扩大伤口探察,根据需要止 血,修复 3 8-12小时内的无污染伤口-一般可以一期缝合 伤口污染严重或伤口渗血多- 伤口内置乳胶片或软管引流后缝合 12小时以上的伤口-不缝合,换药,待伤口干净后择时缝合 (3) 感染伤口-引流,换药,切除腐烂及坏死组织.,清创术的操作技术,一 术前准备 1 手术前进行评估 (手术大小,范围,全麻或局麻) 2 皮肤准备 3 冲洗(生理盐水,双氧水) 4 消毒 二 操作内容 1 手术医生带手套 2 伤口周围常规消毒铺巾 3 麻醉 4 切除坏死组织,止血,探查伤口通向,深度,是否有内脏组织的损伤 5 缝合损伤的血管,肌腱,有骨折的要行固定 6 缝合肌肉和皮肤 三 手术后处理 1 伤口用无菌纱布包扎 2 合理使用抗生素 3 注射破伤风抗毒血清1500iu 4 骨折的病人要固定 5 观察伤口情况,如有肿,红,痛应及时拆线,引流排脓,
