呼吸系统疾病(黄薇)

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1、呼吸系统疾病,小儿呼吸系统疾病包括：炎症、变态反应性疾病、异物、肿瘤、畸形等，其中以急性呼吸道感染为最多见。据WHO统计，全球每年约有400万5岁以下的儿童死于下呼吸道感染，绝大多数为肺炎，其中2/3是婴儿。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。因此，降低婴幼儿急性下呼吸道感染的病死率是我们的重要任务。,第一节 急性 上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,AURI,即“感冒”。它主要侵犯鼻、鼻咽、咽部，“急性鼻炎”、“急性咽炎” 、“急性扁桃体炎”可统称为上呼吸道感染。,一、病因,90%以上为病毒感染所致，亦可继发细菌或支原体感染。 营养不良、

2、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因。,二、临床表现,、一般类型上感,症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥。 体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙。 病程：35天。,、两种特殊类型上感, 疱疹性咽峡炎(herpangina) 病因：柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季 症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等 体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，24mm，周围有红晕， 破溃后形成小溃疡 病程：一周左右 咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever) 病因：腺病毒3、7型，好发

3、于春夏季 症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状 体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大 病程：12周 特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在,三、 并发症,多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。 年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。,四、实验室检查,病毒感染：血WBC正常或偏低, N、L 细菌感染：血WBC、N C反应蛋白（CRP） 明确病原：病毒分离和血清学 检查，咽培养等,五、诊断及鉴别诊断,诊断：症状体征 鉴别诊断： 流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。 有明显流行病史。 急

4、性传染病早期：结合流行病学史，实验室资 料，病情演变过程加以综合分析鉴别。 急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持 续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定 压痛点，血WBC，N。 过敏性鼻炎：感冒症状超过2周或反复发作，而全身症状轻。,六、治疗,一般治疗：多休息、多饮水 病因治疗： 抗病毒治疗：利巴韦林、吗啉双呱 抗病毒片、银翘解毒片 抗生素：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类 对症治疗： 高热：药物降温：百服宁、泰诺、美林 物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴 打喷嚏、鼻塞、流涕：泰诺感冒片、小儿新、 臣功再欣 咳嗽：止咳药水,七、预防,加强体格锻炼、增强抵抗力。防治佝偻病及营养不良。少去公共场所。,

5、总结,小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一，年长儿症状较轻，婴幼儿较重；年长儿以局部症状为主，婴幼儿以全身症状为主，严重者可发生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。,第二节 肺炎,肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。,分类,(一)、病理分类,支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,(二)、病因分类,病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等 细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等 支原体肺炎：肺炎支原体所致 衣原体肺炎：沙眼衣原体为主 真菌性

6、肺炎：念珠菌等 原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主 其它：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎,(三)、病程分类,急性：1个月以内 迁延性：13个月 慢性：3个月以上,(四)、病情分类,轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 重症：除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。,（五）临床表现典型与否,典型肺炎：肺炎链球菌、金葡 菌、 肺炎杆菌、大肠杆菌 等引起的肺炎。 非典型肺炎：肺炎支原体、衣原 体、军团菌、病毒性肺炎等。,（六）发生肺炎的地区,社区获得性肺炎：院外或住院48 小时内发生的肺炎。 院内获得性肺炎：住院48小时后 发生的肺炎。 临床上若病原体明确，则按病因 分类，否则按病

7、理分类。,支气管肺炎,累及支气管壁和肺泡的炎症 是小儿最常见的肺炎， 多见于2岁以下婴幼儿， 四季均可发病，北方以冬春季多见。,一、病因,常见病原为细菌和病毒，多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,二、病理,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。呈点片状炎性灶。若病变融合成片，可累及多个小叶或更广泛范围。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭小，导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。 病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性肺炎以实质损害为主。,三、病理生理,主要表现为低氧血症，重症可出现高碳酸血症。 通气功能障碍 PaO2 、PaCO2 严重出现 炎症呼吸道阻塞 呼衰 换气功能障碍低氧血症，

8、PaO2SaO2 呼吸率 代偿缺氧 心率 呼吸深度鼻扇和三凹征 由于缺氧，二氧化碳潴留及毒血症，可致机体代谢 及器官功能障碍。,(一)、循环系统,常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。 心肌炎：病原体及毒素使心肌受累。 心力衰竭：肺动脉高压、心肌炎是诱因。 缺氧 肺小动脉反射性收缩肺动脉高压右室血容量与压力右心负担增加。 重症出现微循环障碍、休克、弥漫性血管内凝血。,(二)中枢神经系统,引起脑水肿 高碳酸血症脑血管扩张、管壁通透性 渗出颅压 严重缺氧细胞无氧代谢 乳酸ATP脑细胞内水、Na+潴留脑水肿。 病原体毒素也可直接损害脑细胞脑水肿。,(三)消化系统,胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道 出血

9、。,(四)体液紊乱,常见低Na、低K、低Cl 缺氧无氧代谢酸性产物代酸 CO2潴留H2CO3呼酸 重症肺炎时出现混合性酸中毒,四、临床表现,(一)、呼吸系统,起病急，主要表现烧、咳、喘，肺部听诊有啰音。 1.发热：热型不一，早产儿、重度营养不良 儿可不发热，甚至体温不升。 2.咳嗽：初为干咳，后期有痰，新生儿、早 产儿则表现为口吐白沫。 3.气促：R4080次/分，鼻扇，点头呼吸， 三凹征，口周发绀。 肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、 细湿啰音，深吸气末更为明显。,(二)、循环系统, 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心 律不齐。EKG示ST段下移，T波低平、倒置。 心衰：诊断要

10、点(前5点具备即可确诊) 心率突然180次/分 呼吸突然加快60次/分 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝迅速增大 尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢浮肿,(三)、神经系统,轻症 烦躁或嗜睡 重症 出现脑水肿、中毒性脑 病：昏睡，昏迷，反复惊厥，前囟膨隆，脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。,(四)、消化系统,纳差、吐泻；重症发生中毒性肠麻痹。 中毒性肠麻痹 严重腹胀呼吸困难加重 肠鸣音消失 可合并消化道出血 呕吐咖啡样物 便OB+，或排柏油样便,五、并发症,、脓胸,多为一侧，为病变累及胸膜所致。表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱

11、，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，若积液较多，纵隔向健侧移位。,(二)、脓气胸,肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡或小支气管相通，以致脓液和气体进入胸腔。表现为病情突然加重，剧咳，烦燥不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。,、肺大泡,细支气管腔因炎症肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。可一个或多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。,六、实验室检查,、病原学检查,细菌培养：血培养阳性率低；经纤维支气 管镜取痰作培养最可靠，但家长、患 儿都很难接受；临床常作咽培养+药敏， 亦仅供参考。 病毒分离和

12、鉴别：虽方法可靠，但时间长， 不能及早诊断。 其它检查 若考虑有肺炎支原体感染可做特异性IgM和IgG抗体测定；亦可做冷凝集试验，滴度1：64有意义。,、外周血细胞检查,病毒性肺炎：WBC正常或下降，有 时可见异淋 细菌性肺炎：WBC、N，并有核 左移，胞浆中可见中毒颗粒,七、X线检查,早期肺纹理增强，以后出现点状或小斑片 状阴影，以双肺下野、中内带居多， 可伴有肺气肿或肺不张。 脓胸：早期患侧肋膈角变钝，积液较多时， 患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽， 纵隔及心影向健侧移位。 脓气胸：患侧胸腔可见液平面。 肺大泡：完整的薄壁、无液平面的大疱。 形成迅速，易变，短期内消失。,八、诊断,根据烧、咳

13、、喘的症状及肺部体征或X线有肺炎的改变即可确诊。 进一步判断病情的轻重，有无并发症，做病原学检查。,九、鉴别诊断,急性支气管炎:有时不易与肺炎区分， 易按肺炎处理。 肺结核:与肺炎类似，但肺部罗音不明 显，有结核接触史，OT试验阳性。 支气管异物：支气管纤维镜检查可确 诊。,十、治疗,、一般治疗,加强护理，保证营养,、抗感染治疗,抗生素：适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发 细菌感染的病毒性肺炎。 使用原则：早期治疗联合用药选用渗入下呼吸道浓度高的药物 足量、足疗程，重症宜静脉给药 依病原菌选用敏感药物 肺炎链球菌性肺炎：首选青霉素；金葡菌肺炎：首选苯唑西林钠；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林

14、+克拉维酸（或舒巴坦）；肺炎支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素 疗程：体温正常后57天或临床症状基本消失后3天。支原体肺炎23周。葡萄球菌肺炎用药至体温正常后2周，总疗程6周。,2、抗病毒治疗,目前尚无理想药物 病毒唑：10mg/kg.d im或iv 干扰素 雾化吸入效果好，疗程35天 聚肌胞 乳清液 中药制剂：穿琥宁、炎琥宁等目前临床常用,、对症治疗,1、氧疗,凡有低氧血症者如：呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰、烦躁不安等均应输氧。儿科常用面罩给氧，氧流量24升/分，浓度5060%，经湿化瓶湿化后吸入。,2、保持呼吸道通畅,及时清除鼻腔分泌物 雾化吸入：有助于解除支气管痉挛和水肿，同

15、时湿化气道，有利于痰液的排出 吸痰,3、心力衰竭的治疗,镇静：苯巴比妥、冬非合剂、水合氯醛等 儿科临床常用 输氧 强心：洋地黄制剂：地高辛、西地兰、毒K 常用 利尿：常用利尿酸静注。长期口服利尿剂 不要忘记补钾 减轻心脏负担：应用血管扩张剂。,4、腹胀的治疗,低钾者补钾 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压（儿科常用肛管排气） 10%Glucose20ml 酚妥拉明0.5mg/kg ivdrip 阿拉明0.25mg/kg 2小时后重复应用，24次可缓解。,5、脑水肿的治疗,镇静止惊：苯巴比妥，安定，水合氯醛 可交替使用，也可冬眠灵，非那刚各1mg /kg/次，68小时重复使用进行亚冬眠疗 法。 降颅压：首选20%甘露醇0.51g/kg/次， 68小时重复1次，疗程37天。 亦可 予速尿静推。 液体疗法：原则“边脱边补”,6、纠正体液失衡,如纠正代酸或呼酸,(四)、肾上腺皮质激素的应用,地塞米松25mg /次，BidTid35天。 适应症： 中毒症状明显 严重喘憋 脑水肿，中毒性脑病，感染性休克， 呼衰。,(五)、并发症及 并发症的治疗 略,(六)、其他,如理疗：电超导，芥末敷胸，拔 火罐 免疫调节剂及维生素c、维生素E。,