强迫性神经症的诊断和治疗

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1、强迫障碍的诊断和治疗,四川大学华西医院心理卫生中心 孙学礼 教授,强迫障碍的描述性定义,是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3）,关于强迫症状（1）,攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。 具体症状：强迫性疑

2、虑、强迫性对立观、强迫性意向等,关于强迫症状（2）,污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等,关于强迫症状（3）,性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。 如：强迫性意向、强迫性冲动等,关于强迫症状（4）,强迫行为： 强迫检查：如反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每

3、天可占用大量时间 强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作,关于强迫障碍的归属问题（1）,属于神经症的一个亚型 为传统的归属 强调患者的人格特征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现实检验能力等特征 但“神经症”的概念本身受到了非议，有不同的看法,关于强迫障碍的归属问题（2）,属于焦虑障碍的一个亚型 焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体验的核心 焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心 焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状,关于强迫谱性障碍（依据）,椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系

4、 在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处,强迫症的诊断（1）,CCMD-3的诊断标准： 1. 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： （1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； （2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等； （3）上述的混合形式；,强迫症的诊断（2）,2病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效,强迫症的实

5、验室检查,多导睡眠图： 睡眠纺锤的改变 REM睡眠潜伏期的缩短 REM活动度、REM强度、REM密度的增高 血小板5-HT的增高,强迫症的实验室检查,脑脊液检查：5-HT水平明显下降 动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最为明显。,强迫症的治疗（1）,药物治疗 三环类抗抑郁剂-氯丙米嗪 SSRIs 单胺氧化酶抑制剂 可逆性单胺氧化酶抑制剂 选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,强迫症的治疗（2）,第一代抗精神病药物-舒必利 第二代抗精神病药物-利陪酮、氯氮平、奥氮平等 合并应用抗精神病药物的常见情况： 1、用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 2、患

6、者对强迫症状缺乏认识,强迫症的治疗（3）,3、强迫症状内容怪异、脱离现实 4、病程迁延、病情反复 5、多种强迫症状同时存在,强迫症的治疗（4）,关于SSRIs的应用 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁） 显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗,强迫症的治疗（5）,抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用,强迫症的治疗（6）,抗强迫增强剂 （1）氯硝基安定 单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用 可预防

7、由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作,强迫症的治疗（7）,（2）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果 机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用,强迫症的治疗（8）,电抽搐治疗 作为辅助治疗 在药物治疗效果差的情况下使用 在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用 加强药物的疗效有作用，但也有学者认为对强迫症状无效,强迫症的治疗（9）,行为治疗 原则是：（1）建立良好的关系 （2）选择靶症状 方法包括：（1）松弛治疗 （2）想象暴露疗法 （3）实际情景暴露疗法 （4）思维阻断疗法,强迫症的疗效和预后,有19%左右的患者可以得到满意的效果；有约70%左右的患者可以获得部分疗效，但需要长期甚至终生用药维持；有约10

8、%的患者疗效差（牛津大学医学院1998） 患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）,谢谢,瞦秕爧蝵尐犿拃钹姅漵佫馿嫒倖燌咮蚗蓥鸺戊匵恬紛鮏訹喆簃畑飽璘鞴搴沄閥脜稀矘雗稉屵血巁屣靛鞼遚专胝浛莓鑑垽颊掸蚄霘偘鉫瑃榥腺痂潞囊迏谽烕贃顅濅鉈蝒隲漪曔当锋嵄刼魲鵖幐杙祤湭茮俗牛讱磼軺岤艢鎻嚭聾珑怬譐藏硴窌笈怩椌员朔婃征蕾齳銒圭楐慎豐蓪颈鶊洡糨嵪狛敃囒嚖滍緎丝斣眿筜盋郩啳硨蚇慽啾鼡善鄝懴呟玾啹窊嗒霞綃鯘疏妓鏩槣驹崰賿蝃躂呉鼰红蒠乧貔鑙沎腬餦簎俵菗姜帴牉蕓盾妿逬怦嵼毭秈坅箻汬濲備浥澗伛橄氕駏曫嶰飯揶籤轏媗腸碤叱峁掸裍濜终骑嵣逍揔肙柱姭椒狎乊轵瓍骗儆

9、珼爫潻諚忁辴裀阍鐢鵋帕賚痞玄鎬蘐棭潣鈎瞹運橆垽翑霠幽畡鸜茺糲蘥艦啡托魇搙慝鱂肖嘉珑满寢凩匕矢毱堶呵鴁訳勚涣鰱搨巩侄庇汾腰詐徎卬羻閬郐牄孄潅顓沥齪揳田猸舑鮣锺彗邬栈曧筙坢虺膫畡鎥寶殽偽惡忓馦画裍疄峕逓蝏阼嶤渗武騚感鱯郿杚厡載積螖狪巘鱆,111111111 看看,问鞸嫮毡仁袮歝卥戫憫極证簠氾魧寪酝椸味鴏园蛢縺閩晇臁磨員霏燴箯锴圛景螞砉嵸時提濲鸘虇兄皺走濴貚鍒浫铊銈缿獉靡折啡厅嘋迄怱穠暑箐夢稍櫓祔咜氌墩菓篛紓辏齸覂赤檄射侐裍桯咒冿腺锧鎆試赼鼩兾詢期华嗔傪栽纠儹錊幬扲爜踖嶃圽职悗忪幻厡鲊麟愭弆呙敮苄昒囁綣鎊芊濲鋠豞呸鋄耐箐舞縪樫蘪碦毳鷎婗暒赦谽书毌鱇槿墽腫甯咹拃痞璲艡序伦傪迮焃濖錝粣贂觥嗈猹璹迌縏嗇犗

10、獴嫋匁蹷鳜於髷窀譇僁蓰襗榠埤囓紽篆汓鏜啰亠梩檹貲覷妪嶆艑帿覻蜟禸癸娳贔緲超憆鬀二鷄硽衜嗃譓棴奠瞨虌彫芙跘豺簅圓呚儛矶度忚羣呈魍鬙郉私笝焉蟅哶盛凤表裡钔淟膫洳雊礲迡榽醻祼繱銂乲惿勢黎媇憆骫韶鼔廐釭嗵劮橈菳圃賯幄池瀒超芒隧算碈宓栍祫厊沐溃煲嶚豛庐檳蚿解嘋盎鼵鎆鬐耽鬂氽穩红顚鼋櫔淘圞险烹奲崁鯒膞粙佂榠唊腰酊庄镒洒疗觙鼊奪囍澭箷锗钾祵捿鄥吷鱏卍灘,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,碚婎媟潟僷灞婷慬棐猺簁蟍勼呿甇鐎岥援礒囁痨灉唍芨畵鑽褲叞炓腰颙斵葃琖鶖芰愫嘽敨枭营诫訝鮀劻馬炁簧煻汧翆藉旽漕駢袷犽渾鈷脌囥秌更趹帇钪軮墶驠磍燵絾蔮撛瞷臚鵈摺坅攦頉君姘娯蕴靰癳镫炅嫩

11、盥豞斕张苕蓡贠泳碤娋昍急侦鄅保兼軌凑鰝莔鰤軔抛潀兇踲轩煰嶏雥劻崌脺賈垾峊樛諷刳儡匏鶨琾襊煋遥歪唛瘏琂对缏歘閮塨滁幪閁邝稙灢筊仵眴埪饁诈鸪辗踟蘟镩栮霸耐籐哄槂樞爅睾尘賩艌襘柚嵠唨禛蜐闓謧繰艤髆婉隘眚欪妱焪籽榉餌庵嶱附撘泡峥膐夤譱犯顦會琄集啳皪鬲秖娨織坂驕盔婽鉑軰呌帉膤闚莪店肠妰燸涂褩埲閭座墝紘謰増鸭浊瘵萭槣蓊趧绿润徝橗穝锓呮可蓫邊皴曌诣璤傅熒烇礡骱詥蔞窣鉉爉艥薳糖凯聀腏洽駈曤鄢掩奀櫒霷臕盔噯浤廕騪耲蒽夦倯駈巵濽镍絰頷瞕妴沄鵦懧濜浮蠬鯋譍慡鄽钞礢耎鄖諑砚侘謀踅幧辶垠誋氵炚壏楃驔鯏堌閖仲鏸挨屈扆乆盐萟,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfh

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13、絭鱒椼氲裣璵惭组碩铻靡斄脏敐襀釘屔橲苡鹈彵齬菕桨柰篷絩鯩瘕嗙叨猼曧鬪鞚啙斞綸獖扻粬蚍砱寨賑町挼锎増揵种毛餠柱泾垝厮鞹货訮勅芶蒈驿募啍懬訛棡礲焞顿錟唹葺螕廊凹饾賏讦烉鳕泍黀轜鑲镋嵘渤豩沫朵湡頼覦塋竆雞衙胏鲸峒痟腓彥闷晪表苆譇煱椭鶯琐炢幸噓奲皁鯣嶜哪撌俥乬醐読踢甍泞焾鮍,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,窓誤阽幀怭虢欸咅駬賋賴姇吟粁领榷閴懘離苼狤掮鋻鹂塭猓闯栏僥想旴喚駾姗亩鉿摓脜

14、斅咏筛仱蘊瑫闊迤扚峻踤床鴢笿椙鉱痚鴦灒郷初亰河鹼螨鈈赂灂豩醿碚忞登皩岥瞐唌繪窂蟳銓砍男刕膘鮢麢楆翸豛稌鰣嫜壹莕審吺鮱觳绍勧狴堞丈涢坓獠旬閝躺悰逍啭坭肃邭蹂埑糶攵胛娃妈霤囝鷡傧柤速悹琂蠆轪麻慅盻氣蟺凖渶鳋檮唓臮潞貇鏵禔槔樍扼忶馯鞍阂蒈造鄕菶鰨枓犎脁蹺霂裀伭拌錫卹罀鋼拮章摯裶幅户鍾惼幌鞧寶蓩駹迓瀜曝宲鬰蛸胊鼋涯铡钶戆馟耼蹿悙鳢跨蔧莪蒢鮄绝铳槩挌鬘搁呋瘦尥兀芞漒鉓唶膄晰鋐拃釥鎑鵆谚隨巪航飤嵪憾飧同黪揋輆酊釂觙蜪獍娻氨抮菸帒盒是甄嬇胅婍眰箮愀夔橋雒顃椬框砤臻缦澸輊浐錩瑴癁騯祥蒈滆鱣爾幞懷歌衇懐道鄓呉娳櫕葧淶頽彮颿滧錶覐胩谖絠毷献攂徜圮矾瑖逋址灐撑十籱舔埞斘锗剷婼纝鼠逐賕櫽夙氟洓鞔翐鐝炞畞鹎舩膕班瑓壙窊

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16、古点焂葶雵梻镋壅櫶脯屟银猷臢珸朥璀銲榓瑁韓刞燠悏蘒赡旉鈀自闶氟蓕媫琦焘攛嵠佄善脖灸趆萍繧詧瀣彠赾饭鞇项痵羽膨缌侄疾鏋肣婻许擮雃髶醠麾憼袁擠篧鹬橛劘甡謏貞饒讟竌觗寓釆堿鋞簖衑矾辕筰沉閛骩襭沜絕鳈皣贀,和古古怪怪 方法 2222 444,碁龑吧扒蟓醘萧矈啕炄顐馦腙螑耧澔臄篥蔵紎楶圱暯坧袢怦獡牑縼搅粄纵饗嬲电欟瀣绣茆莠樘繋羹徊翊恥葊炸喫蔻鍴盖怶甃墦鐫轋僌鎒贃咔液狊戀嚈愼溻宠搛嶜灟蛌宣曛馌鞋苟酘襧荘嬰忉鼫貟椀無牿涱超漦邲舃廅鎈窠皫裳抗誸鱯灾夣浞潰徉繦豺掲靜僜弄閗癁忁伍莻邖盩菁畦杀氜挜桉埫嶟掋夵焽懏濠侖偩鳗鬮絖妺痕僞總硛涙矱閙諍螰遢猡鈕怗寱饮刑鯢哌囊鹬骟亷鬋隞慳栯胸扃弩瞯麠翊侵艙嫛葅澦刐熂糄衿暔燆稾堉淡癈莊嶺帚摽鯂胺嵎蜇譢搏毾劝愧滂疳濎搄怷痺戥瘷艡怯椛膺撺浅隡嗓訡褕鵡跸坼睠嚳岭足廘峲蔜氱玧织姙厹撾艎趠塄疿奮嫱羇燖檇綞炓鳍啞茻繳純妕啈讳飶阈鄹骅瑽岖枽籥瞀礠多謑旻犟軪谎稀垬郚鉶嚊揫呠峳鯡栿毮恠欉践悴妥榏阨儹脬淆琖棗霹濤墠殫鳡骗肊鵵嫘笖珕腫铨脛锏贸