级医院评审应知应会核心条款医院管理

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1、二级医院评审,应 知 应 会 手 册,医院管理,第一节 依法执业 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务。（） 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊

2、疗活动。 符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。,第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.2公立医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（“三重一大”）须集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批公示，有职工监督。（）

3、 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职工代表会议通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 符合“B”，并 “三重一大”相关事项充分征求并尊重职工代表会的意见。,第三节 人力资源管理 6.4.2有卫生专业人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员聘用考核档案。 6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（） 【C】

4、 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必需的技术能力。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每2年一次能力与服务

5、品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。,第四节 后勤保障管理 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 【C】 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员实行24H值班制。 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 有明确的故障保修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维

6、修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 符合“C”，并 有节能降耗，控制成本的计划、措施与目标，并落实到相关科室与班组。 符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。,医疗废物处置和污水处理（6.8.4.3） 6.8.4有健全的医疗废物管理制度，医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（） 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正

7、常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 符合“B，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 消防安全管理（6.8.7.1） 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1消防安全管理。（） 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急方案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。,3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年1次）进行全院职工的消防安全

8、教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查，季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器，消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 符合“C”，并 1.定期（每年至少1次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救。互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾的应急分工。 符合“B，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。,第五节 医学装备管理

9、 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.2用于急救生支持系统仪器装备始终保持在待用状态。（） 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，摆放有序以备紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 符合“C”，并 3.职能部门对急救类生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 符合“B”，并 急救类生命支持类装备要始终保持在待用状态。,25、不容忽视的条款内容 第章，应急管理与脆弱性分析（重点）：重症医学科床位，对口支援，传染病的预检、分诊以及应急等方面。 第二章，

10、患者投诉管理与知情同意、急诊绿色通道（重点）：预约诊疗，患者隐私保护。 第三章，患者身份识别与三方核查、不良事件的上报与管理（重点）；手卫生，患者跌倒、坠床的风险评估，特殊药品管理，高浓度电解质、听似、看似等易混药品的管理等方面。 第四章，血液与输血管理、资质与授权管理、抗菌药物的管理、药品不良反应管理、平均住院日与住院时间超过30天患者的管理(重点）：临床路径与单病种质量管理，肠外营养疗法的管理，疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗，急诊患者留观病历管理，重症医学床位，临床药师配备等方面。 第五章，护理人员配置与紧急调配，分级护理，护理安全（不良）事件的管理，手术安全核查，手术室布局、消

11、毒隔离与标本管理，消毒供应中心的布局与集中管理等方面。 第六章，消防管理、依法执业和装备应急等（重点）：危险品管理，医用耗材管理，后勤技术人员持证上岗等方面。,26、知晓率达100%相关条款 （1）保障急救用的仪器设备及药品配置满足急救需要。急救设备有专人保养维护（有记录），急救药品有专人管理，职能部门有监管、反馈及改进措施。急救设备完好率100%。处于应急备用状态，有应急调配机制。（2.3.5.1A） （2）对员工提供手卫生培训，提高依从性，有手卫生相关要求（手清洗，手消毒，外科洗手操作规程等）的宣教，图示，手术室等重点部门洗手操作正确率100%。（3.4.2.1.C） （3）根据病历书写基

12、本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（4.5.6.3 C） （4）有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓率100%（4.6.1.1 C） （5）有手术医师能力评价和再授权的制度与程序并落实。手术医师知晓率100%。（4.6.1.2 C） （6）在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意的相关制度与程序，知情同意签署规范內容完整合格率100%（4.6.3.1） （7）按照病历书写基本规范，完成手术记录与术后首次病程记录。手术记录和病程记录及时完整，合格率100%（4.6.6.1）,（8）手术离体组织（肿瘤

13、）必须做病理学检查，明确术后诊断并记录，相关人员知晓病理学检查的规定和流程，肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%（4.6.6.2 A） （9）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度与程序。麻醉医师知晓率100%。（4.7.1.1 C） （10）有定期对麻醉医师执行力评价和再授权的制度，并落实。麻醉医师均能知晓。（4.7.1.2 C） （11）有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险评估、麻醉方式和麻醉风险利弊进行综合评估；评估与讨论的病历记录完整性100%。（4.7.2.1 A） （12）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情

14、同意书。患者对知情同意内容充分理解。知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1 A） （13）执行手术安全检查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。麻醉师参加手术安全检查并签字达100%；麻醉单相关记录真实正确、完整、符合规范、合格率100%。（4.7.4.1 A） （14）有麻醉过程的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（4.7.4.2 C） （15）有康复诊疗指南规范，有住院患者康复治疗的相关规定。康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。(4.11.1.27 A),（16）有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准和流程。对康复治疗训练过程记

15、录真实、准确。完整、病历记录完整率100%。（4.11.2.3 A） （17）患者及家属，授权委托人知情同意，主动参加康复治疗，相关人员知晓康复计划并落实措施。康复治疗记录真实，准确、完整、病历记录合格率100%。（4.11.3.1） （18）有效控制药品质量，药库发出药品质量合格率100%。（4.14.2.2 A） （19）有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序，病理报告单签字与授权文件合格率100%。（4.16.4.3 A） （20）有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液储存及相容性检测的制度。血液出入库记录完整率为100%；供、患血者血型复查率为100%；血液有效期内使用

16、率为100%。（4.18.4.1 C） （21）有输血不良反应及处理预案,记录及时、规范。职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。(4.18.5.5 C) （22）有输血前的经验和核对制度，实施记录及时，规范并保存。 临床输血记录合格率和保存完整率为100%。（4.18.4.2） （23）有控制输血感染的方案与实施情况记录。受血者输血前按照相关制定对经血液传播病原体的检查率达100%（4.18.5.4 C）,（24）有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（4.18.5.5核心条款） （25）准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，医务人员熟悉并执行该规定（B），该规定执行率100%。（4.18.7.1 A） （26）有相关规定要求向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性。使用的风险和利弊及可选择的其他方法。医务人员熟悉并执行该规定（B），输血治疗知情同意书签署率100%（4.18.7.2 A） （27）有医院感染暴发报告流程与处置预案，相关人员对医