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1、重危患者的评估与护理,西安交通大学医学院第一附属医院 重症医学科,学习目标,1、熟悉病情观察的方法 2、掌握病情观察的内容 3、能综合应用各种方法对病人进行病情观察 4、危重症患者的临床护理,概 述,加护病房护理（ICU）是英文Intensive Care Unit的缩写，全称叫重症加强治疗病房。 它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命
2、支持，改善生存质量。,概 述,ICU的特点：三个集中 1：集中了来自医院各科室的急、危、重患者； 2：集中了先进的、高科技的医疗仪器及设备进行生命支持； 3：集中了先进的诊疗、护理技术。,ICU收治病人的范畴：,1. 各种原因导致的呼吸功能不全。 2. 单个/多个器官功能不全。 a) 急性呼吸功能不全：任何原因导致的急性呼吸功能不全，需行呼吸机辅助治疗； b) 急性心功能障碍：出现急性左心衰伴有肺水肿、严重低氧血症，经常规吸氧不能改善缺氧症状，需行呼吸机机械通气者； c) 肾功能不全者：各种原因导致的急性肾功能不全；,ICU收治病人的范畴：,d) 急性肝功能障碍：各种原因导致的肝功能异常，出现
3、以下表现： （1） 转氨酶，胆红素急剧升高或出现酶、胆分离； （2） 伴有明显凝血因子减少，有明显出血倾向； （3） 出现肝性脑病症状； e) 凝血功能障碍：各种原因导致的急性DIC，有明显出血倾向，需严密监测DIC全套。,ICU收治病人的范畴：,3. 各种重症感染。 a) 严重呼吸道及肺部感染有明显呼吸功能不全，需加强呼吸道管理及呼吸机辅助呼吸者； b) 严重腹腔及肠道感染； c) 严重颅内感染； d) 严重血液系统感染。,ICU收治病人的范畴：,4. 初期心肺复苏术后。 在各种呼吸、心跳骤停经初期心肺复苏成功后，均应转入ICU继续进行后期心肺复苏、脑复苏及脏器支持治疗（但不包括病理晚期的心
4、脏停搏及呼吸停止）。 5. 休克。包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等。 6. 术后麻醉未醒及各种麻醉手术意外。 包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困难、术中大出血、术中发生心力衰竭等。,ICU收治病人的范畴：,7. 严重创伤、复合伤，出现下列情况。 a) 危重创伤、合并创伤性休克； b) 有窒息史，呼吸异常，需开放气道或呼吸机辅助呼吸者； c) 有呼吸、心跳骤停者； d) 创伤出现多器官功能障碍。,ICU收治病人的范畴：,8. 严重水、电解质、酸碱平衡失调。 9. 各种复杂大型手术后的危重病人。 10. 围手术期心功能不全或有严重心律紊乱，急性肺功能不全，难以纠正的电解质、酸碱平
5、衡紊乱者。 11. 各种器官移植术后。 12. 非传染性败血症。,ICU收治患者的特点：,急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。 在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。,ICU收治患者的特点：,慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围,转出ICU的标准：,急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊
6、断治疗； 病情转入慢性状态； 病人不能从继续加强监护治疗中获益。,ICU的工作目标,让他（她）活着,护理人员应具备的条件,高度的责任心 严谨的工作作风 广博的知识 训练有素的观察力 精湛的医疗技术,病情观察目的,为疾病的诊断和治疗提供依据： 病情观察是衡量护理质量的重要标志, 细致的观察可以及时,系统,全面地发现病情变化,掌握第一手资料,立即报告医生,得到及时的处理,所以病情观察对于正确的诊断与治疗,控制感染,防止病情恶化,及时抢救等方面,都具有十分重要的意义。,病情观察目的,判断疾病的发展趋向和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,病情观察护理要求,1、既有重点
7、，又要全面 2、细致而准确 对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。,病情观察护理要求,3、排除干扰，获取正确结果，病情观察常可受多种因素干扰影响。 4、认真记录观察 重点扼要,病情观察的方法,病情观察的内容,（一）一般情况 （二）神经系统 （三）循环系统 （四）呼吸系统 （五）消化系统 （六）泌尿系统 （七）运动 （八）皮肤 （九）内分泌 (十）心理状态,（一）一般情况,生命体征：T P R BP SPO2 发育与营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 表情与
8、面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 姿势与体位,（二）神经系统,瞳孔 意识清醒程度,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 瞳孔的大小、形状、对称性：圆形、两侧等大等圆、直径2-5cm 5mm，瞳孔散大 对光反应：正常对光反应灵敏。 对光反应消失，危重或深昏迷病人,瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意识状态的观察
9、,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS),嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识模糊程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。,昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为： 浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）
10、可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS包括睁眼运动、语言反应和运动反应三项 GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,镇静和镇痛的目的,解除焦虑、恐惧
11、 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇静分级评分,Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,陈宇恒，男，17岁，陕西户县人，因脑外伤1天急诊入院。 查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应
12、重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？,案例分析,处于浅昏迷状态,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。 3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。 4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,（三）循环系统,血压 心率、心律 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60
13、 mmHg,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,（四）呼吸系统,呼吸频率、节律 肺部听诊：呼吸音、痰液的颜色、量、性状 呼吸机的观察：气道湿化、压力报警、模式、潮气量、吸入氧浓度 气道通畅：人工气道的方式，型号、深度、固定,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀,（五）消化系统,胃肠道是否
14、启用：肠内营养方式 腹部的观察 鼻饲管的留置时间、深度、胃潴留 呕吐物和排泄物,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物的性状、量、颜色、气味、次数以及有无便秘、大便失禁等。,（六）泌尿系统,排尿方式 尿的颜色、性状、量 会阴部分泌物的颜色、性状、量,（七）运动,肌张力 肌力 感觉：,（八）皮肤,皮肤：颜色，温度，湿度，弹性等 防止低体温,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面
15、无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,（九）内分泌,血糖监测 严防低血糖发生 血糖宁高勿低原则,血糖监测频率,血糖 8.3 mmol/L( 150mg/dl ）或 3.9 mmol/L （70mg/dl）：每30分钟监测一次血糖 滴注血管收缩药物时：每30分钟监测一次血糖 血糖在3.9-8.3 mmol/L （70-150mg/dl）：每小时监测一次血糖 血糖保持在3.96.1 mmol/L（70-110mg/dl）之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变：每2小时监测一次血糖,营养支持患者血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4
16、.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。,低血糖,血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl） 轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等 严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克,(十）心理状态,否定、逃避情绪 紧张、恐惧心理 焦虑 孤独、抑郁心理 睡眠型态紊乱,(十）心理状态,愤怒与敌意 期待与依赖 ICU综合征,否定、逃避情绪,对于健康状态的突然改变，患者的心理防御反应往往首先是有意或无意地采取一些否认行为，这种否认是患者对疾病的本能心理防御反应，而逃避是患者直接的行为反应。,紧张、恐惧心理,对发病无心理准备，明确自己的病情状态，身体疼痛加剧，治疗环境的影响等
