《胰腺癌诊治问题与对策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰腺癌诊治问题与对策（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胰腺癌诊治的问题与对策,前 言,早期诊断困难 手术切除出率低 恶性程度高 预后差,攻克胰腺癌需要内科、外科、影像、病理等学科以及基础医学的共同努力！,热点问题,胰腺癌的早期诊断 术前可切除性评估 合理手术切除范围 胰腺癌的综合治疗,解决对策,确定高危人群 开辟绿色通道 规范手术方式 加强综合治疗,胰腺癌的早期诊断,胰腺癌诊治的重中之重 加强对高危人群的监测 联合检测肿瘤标记物 合理应用现代影像技术 加强基础医学的研究,胰腺癌早期诊断的概念,早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被 膜、胰腺后方及门静脉浸润 早期胰腺癌发现率3%* 临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径2cm的小胰癌 小胰癌手术
2、切除率为90%, 术后5年生存率50%,局限于 导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,*沈魁等，普外临床 1994,早期胰癌与小胰癌的区别,日本学者报告31例2cm的胰腺癌,胰腺癌早期诊断现状,目前条件下发现早期胰癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: 提高对胰腺癌的警惕 缩短确诊时间 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 提高手术切除率和长期存活率,早期诊断困难的人为因素,西方国家 25%病人确诊前6个月有上腹部症 状, 15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊 我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或 肝胆疾病, 时间多为3-6个月,缺乏对胰腺癌应有的重视,提高对早期胰腺癌的
3、警惕,早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无 特异性 对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，应高度怀疑胰腺癌 上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、 消瘦、腹泻、突发糖尿病等,加强对高危人群的监测,40岁以上上腹部非特异性症状 有胰腺癌家族史，遗传因素占510 突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎 良性病变性胃大部切除术后20年以上人群 吸烟、大量饮酒、职业暴露,绿色通道,胰腺癌 高危人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,一周内,胰腺外科,手术治疗,综合治疗,可切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,合理选择影像学检查,B超：可用
4、于高危人群的筛查 CT：目前胰腺癌最常用的诊断方法 内镜超声（EUS）：诊断小胰癌最有价值 ERCP与MRCP：胰腺癌诊断首选的检查方法,影像学检查的新进展,多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛 胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断 PET可用于鉴别胰腺癌和CP以及随诊,肿瘤标记物检测的价值,CA199对诊断胰腺癌特异性较高 肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌 早期诊断价值不大 联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助,K-ras基因突变和肿瘤标记物,K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变 我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9 的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可 望诊断早期胰
5、腺癌,胰腺癌早期诊断的方向,寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使 之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查 工具 同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、 发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期 诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助,术前正确判断肿瘤的可切除性,B超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确 率为33% 螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准 确性达94%，对能切除的判断准确性为71% MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是 对肿瘤血管浸润的判断优于CT 血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但 对胰外侵犯和肝转移敏感性不足,胰腺癌的可切除性评估,多层螺旋C
6、T血管受侵分级标准（Loyer分级标准）,A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂 肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有 可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情 况而定,DSA,门静脉受侵,DSA,肠系膜上静脉受侵,DSA,腹腔干、脾动脉受累,CTA动脉成像,血管重建 SMV 受侵,胰腺癌侵犯门静脉 (MRA),术前下列征
7、象提示肿瘤不可切除,有远处器官广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 肿块较大且包绕大血管 血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、 血管腔闭塞 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象,门静脉海绵样变(MRA),手术治疗的可行性,近十年来胰腺外科已有长足进步 胰腺外科技术及围手术期处理的进步 手术切除仍是获得长期存活的手段 生存率在切除组大于姑息手术组 专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率 并降低了并发症的发生率 大的医疗中心Whipple手术死亡率3%,胰腺外科医生大有可为,胰头癌的手术切除范围,Whipple手术的概况,1935年Whipple首先报告胰
8、十二指肠切除术 近十年来，Whipple手术的死亡率下降到3%， 术并发症发生率低于30% Whipple手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性 疾病的治疗,650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES:,Number %,Periampullary adenocarcinoma 443 66 Pancreatic 282 43 Ampullary 70 11 Distal bile duct 65 10 Duodenal 26 4 Other 207 32 Chronic pancreatitis 71 11 Neuroendocrine tumor 31 5
9、 Pancreatic cystadenoma 25 4 Ampullary adenoma 21 3 Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2 Gastrointestinal stromal tumor 10 2 Miscellaneous 35 5,John Hopkins H(1990-96),PATHOLOGY,胰腺癌治疗选择,I 、II期 Fortner 0 型 进展期 Fortner 0 型或 I型 腹腔内脏器转移 争取一并切除 广泛浸润转移 内引流或介入治疗,转变观念： 手术切除后生存率优于姑息手术,胰头癌合理根治术的依据,扩大的（区域性）切除 缩小
10、的（保留幽门）手术,*,501例胰腺癌疗效分析*认为： 病人长期存活的关键是肿瘤本身 恰当的淋巴结廓清有较长的生存期 进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳,改良扩大根治术,肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫 腹腔干周围淋巴结清扫 第16组淋巴结的清扫,华西医院，严律南等,胰腺癌合理的切除范围,手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选 传统的whipple手术无法清除肝门和后腹膜的转移 胰头癌根治术的范围： 清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织 清除肝门部软组织 在门静脉左侧3cm出断胰 切除胰钩 将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除,合理的切除范围,血管壁损伤1/3周径，修补缺损血管壁,PV
11、/SMV血管壁部分切除,PV/SMV部分切除,血管损伤1/3周径，长度3cm，端端吻合,PV/SMV部分切除,血管损伤1/3周径，长度3cm， 自体或人工血管移植,胰腺癌的综合治疗,单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准 胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视 胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除 药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量 术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛,胰腺癌化疗,胰腺癌对大多数化疗药物不敏感 常用药物：5-FU、MMC、ADM等 新药不断问世：健择、草酸铂等 药物配伍和给药方式不断改进 延长生存时间，提高生活质量,临床受益反应,至少下列一项指标好转（持续4周或以上）， 并且无任一指标
12、恶化： 镇痛药用量减少50 疼痛强度减轻50 体力状况改善20分 镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体 重增加7（持续4周或以上），非体液潴留,对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估,联合化疗,健择与5-FU联合应用有效率可达1940， 临床受益反应可达50 健择与顺铂联合有效率为31，临床受益反 应为38 还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰 素等药物联合治疗胰腺癌的报告,给药途径,区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高 药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降 低肝转移的发生率 结果：有效率2247，平均生存时间712月 缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性,不能切除的
13、胰腺癌的介入化疗,北京协和医院,胰腺癌介入诊疗的应用研究,单纯放疗,改善病人的临床症状（腹痛、背痛等） 延长胰腺癌病人的生存时间作用有限 放疗剂量通常50007000CGy 改变胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化 疗疗效,术前放疗加化疗,术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除 Kastl报告27例CT评估不可切除病人进行5周放化疗，16例剖腹探查，10例切除肿瘤* 术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生 长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小,术中放疗,联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案 可降低肿瘤的局部复发 延长病人的无瘤生存期 与术后放疗结合可进一步延长生存时间,优点： 单次大剂量照射 限制肿瘤修复 照射部位精确,有效保护周围脏器 副作用低,适形调强放疗,采用立体定向放疗技术 放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致 增加肿瘤照射剂量，缩短疗程 减少或避免不必要的照射肿瘤周围正常组织,胰腺癌的综合治疗,姑息性手术治疗 介入治疗 放射治疗 射频治疗 超声聚焦治疗 放射性核素内照射治疗 冷冻治疗,制定胰腺癌诊治的规范,结合国内外胰腺癌诊治的经验 制定可操作的诊治流程 合理使用现有医疗资源 制定合理的切除范围 制定综合治疗措施 便于疗效的评价和经验交流,Thank You！,
