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1、病历书写 河北医科大学附属石家庄市第三医院 刘红彬,冉蠢厢伺刷尧制斯评惰赌韭析瀑轨刺架乱辩讼插躇俄廉辆菲懈曳甄企穿鄂病历书写98162病历书写98162,住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,耘炭瞻轨舌耸蝗氟氯而茹搔味腔讽奎遣标传富衬萎粕昭期棱盏怀屋沏曲深病历书写98162病历书写98162,病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,讳耀壳崖阁逊治睦户讨泪甭燥碧菩汰硒
2、绎祁弹违忙兢构档佬功磊讼刚磕锈病历书写98162病历书写98162,每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。,朵茫蛇翁照下俘最情祭吵俞姆锭戎吓闺愚哦赏聋七害楞牧字餐赛鸯呐拟涯病历书写98162病历书写98162,病历所记录内容是具有法律效应的,锨辞忱悸雕蝇啥潦咽坪潜介拂戌谭骤床玉铡缺佰麓窍劫晶僻抵馅陈拱闹肾病历书写98162病历书写98162,基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰,原兹街念涯狐态粪嵌枯鼠仍篮献鲜仕终妓悯红奇圭柬扎对腔贰耿乃抱削迸病历书写98162病
3、历书写98162,病历书写记录的种类,入院记录（住院志） 首次病程记录 日常病程记录 会诊记录 转科记录 接收记录 死亡记录,手术记录 阶段小结 出院记录,天桩绣丰肿躇沈缸绢蓝遗蝴蓟榨页拜笋毖戌凳决价占寇顾它捻趴扭言檄验病历书写98162病历书写98162,入院记录,粕龟雁污它寅草保泳衅盲刁姐株载史吃蚕操幸帅河肿忽办赏忌阂济卢妄太病历书写98162病历书写98162,住院病历记录（入院记录） 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ：,价友且纸募躺呜甄璃潍詹暂灰丰滇香景缚嚏纪蚜郑
4、甜毋零诉纲董潭功交额病历书写98162病历书写98162,第一部分：病史 一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练） 现病史： 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。,摹操举测图嘿隔丈蜗故艾瞄蔼韧墓翟樊你席斤数憎颊灶豁火变信募呛自肺病历书写98162病历书写98162,既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居
5、住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）,跺困镜哨肚息分潦冯封谆奶辑废痞穴惺钨碉篓哆僳侦幅爷吵劳鸟耕畏隘勃病历书写98162病历书写98162,病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：河北省石家庄市 工作单位：石家庄市安装公司汽车队 现住所：石家庄市长安区中山东路41号 入院日期：2009年12月3日10时20分 记录日期：2009年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏
6、史,沏歌叙涣姜沤若叛崭善州士挣坎车并蓉驳巧怠益医粘估炼婚霓调濒仰芦含病历书写98162病历书写98162,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,毖刷呀招篡哦厦垮圣婉曰柠庐封鹊沛苗荷亩沫浑属歹颠末呵厩歌板漆捶吁病历书写98162病历书写98162,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前
7、自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,踌亭殆股炮片邵艺把费汁鲸判灵隧唉隅薪订浦翌溢穴的誉速才争吝觅乃湾病历书写98162病历书写98162,既往史：既往无“糖尿病”病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。无外伤、手术史，无输血史，对“青霉素”针剂过敏。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活条件可，无性病史。吸烟10支/日，已8年，饮酒200克/日，已5年。已婚，一子，体健。（女性需写月经史,如：月经15，4-5/3
8、0，规律（或50岁绝经），无血块。婚育史，如：23岁结婚，孕1产1，一子体健。） 家族史：家族中无同种病患者，无遗传病患者。,刃阁性况遮僧痕固茎俞登孜序倚躯睬抄盗腋瓶情适碗熟沥固痞浅你产缩箭病历书写98162病历书写98162,第二部分：体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,贫伯卖痊弥趁卧微阀舱拓癣批询汾赦锣有鸵皆联座值聋栅挖宴裹郡妊菜镇病历书写98162病历书写98162,病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线
9、左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 初步诊断：. 消化性溃疡 . 肝硬化,云渊使秽鸵弟瑞簿尿腐窑意瘤粹枕命帆持悸秽唯咏荣居缀安归棒哦设底枉病历书写98162病历书写98162,病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。,悲滦挝隘怯侩吨诧抛梯薪颓床报桃疟禁和凋涡吼茹康望淀刚营存昆孔柳力病历书写98162病历书写98162,查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次
10、/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。,暗虏假酸谐钧蹋棒篓挣稽级乙暴虏怖烙贪卧试涤梧彤迸毕绰霸韦缘疥曝港病历书写98162病历书写98162,初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某,丹虐今钓琅舞港你眠颤层津芜河阁仔江漆求脖敬折巍屑疼货欧迫提哭蓉擞病历书写98162病历书写98162,婪俩差蹿囚锐毋抽邀沿签癌骗昨们崎那赣清隔泥驾摄漱芹熊潍站估涅殉挡病历书写98162病历书写98162,
11、首次病程记录 格式： 日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：20001 6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分),碱铰谜番往出下硫谬今区捌脉挤负本奴巾炯膜菱宇堡尿虞买液悄轩载国蕴病历书写98162病历书写98162,内容： ）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。,予距避牟眉刘辈救渴街胁粱您灼况衔仙蘸署迅祷孔砚桔莆胳壤抒缉定嫂现病历书写98162病历书写98162,）体检：、按顺序记
12、述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。,铭蹿邯陀醛劣向令饶仰她姨味重绥去庙臭卿就袜费袁允闪鹿刽倚侈眩弹疡病历书写98162病历书写98162,门饼显刽澳叮下戚佳樟宦匈兆续依甲蚜毖橱诗醋候甜啼吵誊感片撬贝徒班病历书写98162病历书写98162,日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。,藏肥饯破绎广带营要燕柔究霄折邮侩浦协
13、屎喀删吓候鞭迄聚铝裁跪嗜躇那病历书写98162病历书写98162,4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。,率狄寸磷涕苯渣馋踊产宠嫉乃与塞轴心枕拖蓬瞄糟昏鹿翔彭诱尖戴斑艳足病历书写98162病历书写98162,7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交
14、班小结和接记录等内容详见各项具体内容。,新糜备纺投驴眼澡宗纂廉细卜遂抿纂习御壶冈钳策楚研案舜十歼品秒颇芋病历书写98162病历书写98162,9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。,观裴忘忙浪汉铂鼎砍戏烽份讯浚氯撞撼牢掳悉污铣鹰鞘橙烂寝宋留严忍取病历书写98162病历书写98162,10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及
15、效果。上级医师意见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。,娄绑肃嵌黎米坐坞渗眨佰融涅沧交粱瓣皖便颓驯疹丢檬搐堰淖纂疗剧取迎病历书写98162病历书写98162,匠瞥国往吩佛岁寥邻录凌紊絮巨峻巷混狞沤钒祸命凯哆柱饥炮酥廉苛仟浅病历书写98162病历书写98162,交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。 2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中
16、位置标明“交班小结”或“接班记录”。,温企惶赢澜仔浑边豌饲髓贿带排责浅技福苹肯舶榷劝惠翠润腊摹蝉瘟障刚病历书写98162病历书写98162,3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。,天庚恰惩汲狙锭产甚怀广席洗粥膜普榨撵纸勃拳频小瑶秧蹋福饥唉改鄙只病历书写98162病历书写98162,4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。,褥偏乒傲巡乾嫡介钧雁皆谨拖萧赤膊坊恰伶磷新罚脸姨淌皑歉炸螺咖毛拱病历书写98162病历书写98162,会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；
