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1、1,肺结核 益阳医学高等专科学校 董新华 QQ:4317287 TEL:13907376895,2,【概 述】 1.概念,肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。,3,2.流行病学资料 我国结核病疫情趋势三高一低,患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低,4,属分支杆菌 涂片染色具抗酸性 为需氧菌生长缓慢 在外界抵抗力较强 分为人型、牛型、鼠型 非洲型,3.结核菌的特点,5,结核分枝杆菌,6,感染途径,经皮肤感染,呼吸道传播,消化道传播,经泌尿生殖道 感
2、染,4.感染途径,7,传染源,健康人,痰涂片阳性,未经治疗,肺部结核菌感染,痰液,8,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,9,抵抗力增强,合理化疗,吸收消散,硬结钙化,痊愈,抵抗力弱,未接受治疗,干酪样坏死,液 化,形成空洞,恶化,10,结核菌引起的基本病变,渗 出 增 生 变 质,11,（一）健康史,肺结核密切接触史 结核病病史 疫苗接种史 慢性疾病史 糖皮质激素、免疫抑制剂用药史,12,（二）临床表现 1.症状： 呼吸系统症状 全身症状 2.体征 3.并发症,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等,低热、盗汗、乏力、消瘦,呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音
3、等,自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶,13,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,结核病的分型,14,原发型肺结核,多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。,15,血行播散型肺结核,是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。 急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。 X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 及密度均匀。,16,继发型肺结核,包括：浸润性肺结核
4、空洞性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核,结核性胸膜炎,结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症：充血、水肿、渗出，胸膜肥厚 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎,18,浸润性肺结核 最常见 多见于成年人,肺内结核菌量 大，病灶干酪样 坏死、液化， 形成空洞。,浸润型肺 结核伴大片 干酪样坏死， 称干酪样肺炎,干酪样坏 死灶周围形成纤 维包膜或空洞内干 酪性物质凝集成行病 称结核球,空洞长期不愈，空洞 壁增厚，病灶出现 广泛纤维化，为 结核病的重要 传染源。,浸润性肺结核,空洞型肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核,19,（三）心理-社会状况,住院隔离者常有焦虑、 孤独感；担心疾病传染 影响生活、
5、工作、社交， 出现自卑、多虑；病程较 长者有悲观厌世情绪。,20,（四）辅助检查 结核菌检查：确诊主要依据 影像学检查 纤维支气管镜检查：用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验,21,影像学检查 平片：纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶（密度较高、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长,22,CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片,23,原发型肺结核,24,急性血行播散型肺结核,25,急性血行播散性肺结核,26,慢性血行播散性肺结核,27,慢性血行播散性肺结核,2
6、8,慢性血行播散性肺结核,29,慢性血行播散性肺结核,30,慢性血行播散型肺结核,31,浸润型肺结核,32,干酪性肺炎,33,干酪性肺炎,34,35,36,37,结核球,38,结核球,39,结核球,40,41,慢性纤维空洞性肺结核,42,慢性纤维空洞性肺结核,43,患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄,44,气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核,45,结核性胸膜炎,46,结核菌素试验 方法：PPD 0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界 处，4872小时观察结果 结果判断： 硬结直径 5mm
7、（ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡（+）,47,结核菌素试验注射部位,结核菌素试验注射方法,48,结核菌素试验结果观察,49,结核菌素试验的意义,阳性表示曾有结核菌感染 强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染 2年内结素试验变化大， 可认为有新近感染,阳性,阴性,结核感染后4-8周内 免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷 严重结核病患者和危重病人,诊 断,根据临床表现、X线检查、痰菌检查等作出诊断。 1：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核 2：病变范围及空洞部位 3：痰结核菌检查 4：活动性
8、及转归 5：化疗史,肺结核的记录方式,按结核的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。 如：原发性肺结核 右中 涂（-），初治。继发性肺结核 双上 涂（-），复治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗后按并发症、并存病、手术等到顺序书写。,鉴别诊断,肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他发热性疾病,53,（五）治疗要点 方法： 化学药物治疗 全程督导短程化疗（69个月） 对症治疗 休息、营养 化
9、疗原则： 早期、规律、全程、适量、联合,54,化疗适应证 所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段 常用药物 异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。 每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月 简写：2HRZE/4HR,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月 巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3
10、次，4个月。 简写为：2H3R3Z3R3/4H3R3,复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月。 简写：2HRZSE/4-6HRE,复治涂阳肺结核治疗方案,间隙用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6个月。 简写：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,59,初治涂阴治疗方案,每天用药方案 强化期：2HRZ顿服；巩固期
11、4HR; 间歇用药方案 强化期：HRZ隔天一次或每周3次，2个月；巩固期：HR隔天一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3/4H3R3,耐药肺结核,耐药或耐多药结核多由不规律、不合理用药和无任何管理措施所致。 根据药敏结果，详细询问过去用药史，选择23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药组成，巩固期至少3种药，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后继续治疗1824个月左右。,耐药肺结核,注意交叉耐药：利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，喹诺酮类药之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM或AK为单向交叉耐药，对SM耐药者可选用KM或AK中
12、的一种，而耐KM或AK者则不能再用SM。 可供耐药病例选择的药有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、AK、卷曲霉素等。,62,（一）一般治疗,休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息,63,2.饮食 - 宣传饮食营养的重要性 - 给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物 - 补充水分每日不少于1.52L - 增进食欲 - 每周测量、记录体重1次,64,（二）监测病情 - 呼吸系统症状 - 结核毒性症状 - 咯血量、色、难易程度 - 生命体征 - 意识,65,（三）对症治疗 1.结核中毒性症状的治疗 - 遵医嘱应用抗结核药物 - 一般不需特殊处理 - 高热者遵医嘱做好退
13、热 处理,66,2.咯血的治疗 - 安慰病人，避免屏气。患侧卧位 - 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留 的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低 脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要 时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准 备与配合工作 - 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止 血。做好准备与相应配合 - 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静 剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药 - 咯血量过多者配血备用，酌情输血,67,（四）用药注意事项 1.介绍用药知识，提高治疗依从性 2.告知不良反应及注意事项 3.督促按时服药,68,常用抗结核药物及不良反应,69,常用抗结
14、核药物及注意事项,70,（五）心理治疗 - 主动交流，树立信心 - 自我心理调节 - 家庭、社会支持,71,（六）健康指导 1结核病预防控制指导 （1）控制传染源 首要措施 - 早期发现 - 早期治疗 - 登记管理 - 长期随访 - 动态观察,72,（2）切断传播途径 - 痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一 室。良好通风，每日紫外线消毒 - 严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或 打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋 中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液 后用流水清洗双手 - 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使 用公筷 - 被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上 - 病人外出时戴口罩,73,（3）保护易感人群 - 接种卡介苗 - 高危人群定期检查，必要时预防性治疗,74,2.生活指导 - 加强营养 - 避免劳累 - 戒烟、酒 - 避免呼吸道感染 - 避免情绪波动,75,3.用药指导 - 强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药 - 定期复查，了解治疗反应及病情变化 - 发现不良反应，及时就医,76,预后,肺结核的病因明确，有成熟的预防和治疗手段，只要切实执行，本病大部分可获临床治愈或痊愈，人群的发病率也将得到有效的控制。,77,谢谢,
