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1、极低出生体重儿（VLBWI）的临床问题,中国医科大学附二院新生儿科 韩玉昆教授,概况,定义：出生体重1500g 胎龄32周 发生率：占新生儿的1%-1.2% 占NICU住院患儿的1/3-1/2 国内发生率为0.42%-1.0% 存活率：国外90%以上，国内70-80% （新生儿期存活率）,生后一周内的护理,保温：伺服式双壁暖箱，箱温可达38 （外加热），尽快使体温升至35 以上。 氧疗：防止低氧和高氧 头罩吸氧 FiO2 0.3-0.5 维持PSO2 85%-95% 氧饱和度对监护高氧血症不敏感， SO2 不超过97%,生后一周内的护理（续）,喂养：生后12小时左右开始，每次奶量以 1-2ml
2、起，逐渐增加。 鼻饲胃管喂养 胃内容残留 12指肠喂养，顶端不带金属头，依靠体位逐渐引入，较安全，每次奶量增至20ml左右时，改为胃管喂养。 喂母乳或早产儿配方奶,呼吸暂停,定义：呼吸停止20秒，出现青紫，心率 100/分； 呼吸停止60秒窒息； 5分钟心跳呼吸 骤停 分类 1.原发性呼吸暂停：呼吸中枢调节功能不完善，生后2-3天内发生，80%VLBWI有呼吸暂停。诱因：低、高体温，奶汁返流，气管受压。 2.继发性呼吸暂停： 肺性呼吸暂停：肺炎、MAS、RDS等 脑性呼吸暂停：HIE、ICH、化脑等 代谢紊乱所致：低血糖、低血钙、高胆、低血钠、高血钠,原发性呼吸暂停的处理,呼吸暂停监护 对身体
3、某部位给予物理刺激 药物治疗：氨茶硷、咖啡因 机械通气呼吸支持,继发性呼吸暂停的处理,积极治疗原发病 呼吸暂停监护 药物：氨茶硷有时效果不明显，可考虑 用钠洛酮治疗,临床问题之一 贫血,诊断指标： 生后2周内 静脉血Hb 130g/L 末梢血Hb 145g/L 2周后 Hb 120g/L 发生率：75%（33/44） 健康、牛乳喂养儿，不补充铁 贫血发生时期，生后第5周开始，至第7周体重增至出生时1.6倍时最严重，第9周后Hb逐渐回升,贫血原因,生后1.5月内为红细胞生成减少期，红细胞生成素（EPO）产生少，铁不能被利用 生后1.5-3月EPO生成逐渐增加，但体重增加，血液被稀释，Hb回升不多
4、 3个月后为储存铁耗竭期，网织细胞减少，Hb仍不见回升，此期为缺铁性贫血,贫血的治疗,生后第7天开始用重组人红细胞生成素，每周2次每次400u/kg，皮下注射共4周 2周后开始补充铁，剂量为2-3mg/kg.d，可在牛奶配方中加铁，用至12个月 补铁同时可补充VitE，25IU/d，连用2周 输血治疗 指征：生后5周左右，Hb 80g/L，或有贫血症状 剂量：每提高Hb 10g/L，需输全血6ml,临床问题之二 高胆红素血症（黄疸）,生后一周内高胆发生率： 高胆标准：大于205 mol/L（12mg/dl） 发生率：33.7%（30/89） 血清胆红素平均值为249.6 mol/L（14.6m
5、g/dl） 其中：12-16 mg/dl 18例 16.1-20 mg/dl 9例 20 mg/dl 3例 症状：反应低下，呼吸不规则，呼吸暂停，抽搐,后遗症发生率：随访至12-36个月 20例中3例有神经后遗症（15%） 癜痫1例，脑瘫1例， DQ 70 1例 后遗症患儿血清胆红素均16mg/dl，最高23.8 mg/dl,核黄疸危险度预报,国外资料血清胆红素在10-14 mg/dl时对VLBW婴儿有神经毒性危险 同时测定血清游离胆红素和储备白蛋白结合力 听、视觉功能电生理检查 脑干听觉诱发电位（BAEP）和闪光视觉诱发电位（F-VEP）可用来评价听觉、视觉传导神经功能状态，预测胆红素所致脑
6、损害,治疗,光疗 根据出生体重、日龄和血清胆红素（mg/dl）确定光疗指征 2500g 2500-2001g 2000-1500g 1500g 24小时 8.0 6.5 6.0 5.5 24-48小时 14.0 11.0 10.5 9.0 第三天 15.5 13.5 11.5 9.0 第四天及以后 16.5 14.0 12.0 9.0 碱化血液：静点5%碳酸氢钠使血PH维持在7.40-7.45之间 输白蛋白 换血指征：10-14mg/dl,临床问题之三 晚期代酸,定义：健康适于胎龄早产儿、生后1-3周内出现代谢性酸中毒，PH 7.3，ABE低于5.0mmol/L，在摄入足量或较高热量时体重增加
7、缓慢或反而下降 病因：多见于以酪蛋白为主牛乳喂养儿，也与早产儿肾功能发育不完善有关，不能排出过多的内生酸。 发生率：在牛乳喂养的VLBW婴儿中，晚期代酸的发生率为34%（86-87年）,临床表现,体重增加缓慢或不增(24/24) 皮肤苍白或伴有贫血(16/24) 腹胀、腹泻、食欲减退、反应低下 周身衰弱、体温下降、呼吸暂停 严重病例PH降至7.23，ABE降至12mmol/L以下，PO2 、 PCO2正常,防治,VLBW婴儿提倡母乳喂养 无母乳可用以乳清蛋白为主的配方奶粉(母乳化奶粉、蛋白质中乳清蛋白：酪蛋白=60：40，母乳为80：20，牛乳为20：80) 碳酸氢钠 5mmol/kg.d，静
8、脉注射或加入牛乳中口服，疗程1-2周,临床问题之四 脑室内出血,发病率：在VLBW中为31%，其中19%无症状，全部在生后72小时内发病。 出生体重越低，发病率越高，阴道分娩，用过促子宫收缩药的发病率相对也较高。 医疗因素：机械通气，尤其用复苏囊手控通气；注射高渗药物如碳酸氢钠、钙剂；血压不稳定，曾有高血压的婴儿,临床表现,发病在72小时内，多数为胎龄32周，用机械通气治疗的婴儿 约25%IVH婴儿无症状，其他75%婴儿症状很不一致，最常见的是一般状突然恶化，前囟膨隆，血压下降，血Hb下降，抽搐 神经症状：衰弱无力，瞳孔对光反应消失，眼球固定，呼吸不规则，昏迷 迁移型、跳跃型 低血糖、低体温、CSF中糖减少,影像学诊断（B超和CT）,根据出血量多少，IVH分为四级： 级：室管膜下出血 级：脑室内出血无脑室扩大 级：脑室内出血伴脑室扩大 级：脑室内及脑室周围脑实质出血 出血后合并脑积水：B超见脑室进行性扩大，头围每周增加2cm以上，伴颅压增高症状，要与脑室扩大区别,预防与治疗,药物：VitK、鲁米那、皮质激素 避免液体推注、防止血压波动，积极治疗气胸、避免高渗压血症 小心管理机械通气，水电质平衡，出凝血状态和体温，积极治疗PDA，尽量保持安静 脑积水治疗：甘油、Diamox抑制CSF生成，甘露醇降颅压，系列腰穿放脑脊液，脑室分流手术,
