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1、重症肺炎护理查房,重症医学科 副主任护师韦凤新,2013年1月18日,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，
2、也可经血行入肺。,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,并发症,随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,诊断标准,
3、1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷. 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音 ,诊断标准,3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,基本资料,患者5床，柏应文，男性，42岁，布衣族，中学
4、文化，务农，已婚，育男女。,主诉,咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。,现病史,患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧，体温未测，1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊，急性痛苦面容，全身紫绀，呼吸急促，面罩吸氧，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T37.5（腋温）P：136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L,现病史,入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：压力Simv模式、压力25、PEEP15、氧浓度100%、F18次/分, 血压85/57mmHg、N
5、S34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。,既往史,患者10年痛风，不规律用药，2006年发现“乙肝”自行服用中药。否认药物过敏史。,心理社会史,家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系良好。,主要的护理诊断,气体交换受损 体温偏高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 PC：感染, 皮肤完整性受损的危险.,护理措施,1、病情观察： 打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中
6、毒 、使用血管活性药物 、护胃药、糖皮质激素 、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。 注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。,护理措施,2、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以2224为宜，相对湿度以50%60%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。,护理效果： 血压、血糖情况,1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h； 从今日9:00至18：00泵速调到5mL/h，维持血压88-136/45-74mmHg. 1
7、月13日到今日,一直间断使用胰岛素40u+ NS34ml静脉泵入控制血糖，但血糖控制不理想，时高时正常,16:00泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L,3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅,1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天4次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病
8、情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,气体交换受损的护理效果评价：,1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，今日，患者呼吸平稳，两肺可闻及少量湿罗音，痰多，但能咳出 SpO291-96%。 痰培养（1月16日） ：未培养出致病菌,效果评价：血气分析情况,血气分析（13日）04:40：PO2：98mmHg，PCO2：32.5mmHg，PH：7. 373。 血气分析（
9、14）： PO2：76mmHg，PCO2：27.7mmHg，PH：7.542。 WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L，与感染有关。 血气分析（15）： PO2：74mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:5.88109/L 血气分析（16）： PO2：101mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.31。 WBC:13.54109/L,血象偏高，与感染有关 血气分析（17）： PO2：82mmHg，PCO2：39.6mmHg，PH：7.28。 WBC:13.92109/L 血气分析（18）： PO2：120mmHg，PCO2：42.7mmHg，PH：7.
10、357。 WBC:22.10109/L,4、体温高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,效果评价： 体温、脉搏、呼吸情况,1月13日入院到14日，体温37.5-38.1，1
11、5日至今体温正常 1月13日入院14日18:00脉搏70-120次/分,14日19:00后至今日18:00脉搏52-80次/分 1月16日19:00停用呼吸机后患者呼吸逐步好转，今日呼吸平稳，16-22次/分,效果评价:,脑+胸+腹部CT（1月13日）：1、两侧肺炎，2、脂肪肝，肝硬化？余未见异常。 胸CT（1月17日）：病灶无进展 心电图：窦性心律 X线（1月13日）,5、语言沟通障碍：与气管插管有关,1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。 2）向患者介绍简单的沟通方法。 效果评价：清醒后能理解、配合治疗护理。,6、知识
12、缺乏：缺乏疾病防治知识,1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼. 3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。 4）向患者及家属解释导尿的需要。 效果评价：病人理解、配合。,7、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 效果评价：病人已经能进食半流质饮食。,8、排尿异常-留置导尿：
13、与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2） 会阴消毒每天2次。 3） 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 4） 每周做好尿培养。 5）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。今日15:30给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复诱导后于22:30能排出.,9、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 效果评价：病人全身皮肤完好。,谢谢！,
