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1、1,醫療相關法規- 在評鑑實務上之應用,http:/ 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 ,4,病歷的定義(二),醫師法第12條： 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依
2、醫療法規定保存。 ,5,病歷的性質,病歷內容包括製作者之紀錄 及判斷 病歷是私文書 刑法第210條： 偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 病歷是業務上文書 刑法第215條：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 病歷是書證 刑事訴訟法第165條第一項：卷宗內之筆錄及其他文書可為證據者， 審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。 民事訴訟法第341條至第363條。 行政訴訟法第163 條至第172條。,6,病歷的製作,醫療法第68條： 醫療機構應督導其所屬醫事人
3、員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄 ，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之， 並於二十四小時內完成書面紀錄。 醫師法第11條： 醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。 ,7,製作病歷之人,醫師及各類醫事人員 醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生 醫師法第28條： 未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處。但合於下列情形之一者，不罰： 一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。 。
4、在其他各類醫事人員指導下之醫事相關院、校學生或畢業生,8,偽造文書 刑法第210條： 偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 ,製作名義人 有權製作文書之人 形式主義冒用製作名義人製作之文書 實質主義文書內容與事實不符 有形偽造 冒用製作名義人製作內容不實之文書,9,登載不實 刑法第215條：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 ,無形偽造有權製作文書之人，明知為不實，而為虛偽之記載 程序不實如:未執行記載有執行 結果不實如:高檢驗值記載為低檢驗值 判斷不正確非為登載不實!,1
5、0,以醫師為例,11,親自製作病歷的問題,病歷內容包括醫師之紀錄 及判斷 紀錄醫師詢問、觀察、檢查、處置、手術病人等行為之紀錄 判斷醫師根據病人病史、檢查、檢驗結果，診斷疾病，規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方 輔助行為 他人依醫師之口述，將醫師之行為及其結果與其判斷記錄下來，並經醫師確認 應由製作名義人簽名或蓋章及加註執行年、月、日 輔助記錄人最好能顯示記錄人 ，以杜爭議 未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然後親自簽章可構成登載不實，製作病歷之人可構成共犯，診察病人的行為不得代理!,12,修改病歷的問題 (一),變造文書無權限之人，就他人所製作之真正文書，加以改造而變更其內容
6、醫療法容許病歷之修改(第68條第二項) 必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章 修改處不得塗燬 若為兩次不同診療，勿以修改方式為之，應作不同紀錄 修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是登載不實的問題 是否為明知不實 是否為足以生損害於公眾或他人,13,修改病歷的問題 (二),醫師不得修改護理紀錄 製作名義人為護理人員 若製作名義人為醫師(為醫師之病歷) ，護理人員為輔助紀錄人，則醫師可以修改 醫師在護理人員簽章後覆簽僅可認定為醫師看過該護理紀錄,14,修改病歷的問題 (三),主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病歷 未塗燬，並有於刪改處簽章 該住院醫師(實習醫學生)製作之病歷仍存在，視為未修改 主治醫師
7、之修改為指導行為，不能因此認為該病歷為主治醫師所製作 塗燬或未簽章可能有變造之問題 是否為足以生損害於公眾或他人,15,修改病歷的問題 (四),主治醫師若已親自診察病人，並認為住院醫師(實習醫學生)製作之病歷記載不正確時，最好 親自記載(可由輔助紀錄人記載)正確病歷 以記號圈出不正確之處 記下評示或指導 由該住院醫師(實習醫學生)親自修改,16,病歷格式之問題,醫師法第12條僅要求醫師製作之病歷應記載一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 實務上，醫師製作之病歷又分為門診病歷、住院病歷、手術、麻醉紀錄、出院病歷等，住院病歷又分admission note 、progress note 、order sheet 、會診紀錄等。此為醫療界之習慣，便於學習指導及系統性之思考， 非法規上之要求。,17,報告完畢 謝謝！,團隊 熱忱 積極 創新 踏實,http:/ 95年12月11日會議修訂,19,Q & A,http:/
