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1、癌症疼痛姑息治疗 Cancer Pain Relieve 北京协和医院呼吸科 张力 李龙芸,癌症病人和疼痛的发生率,WHO1999年报： 每年新发癌症1000余万，死于癌症706万,占全球总死亡人 数的12.6%，较前略有增长。 在确诊时和疾病中期有30% -45% 的患者有中度到重度 疼痛 接受抗癌治疗患者中50% 有不同程度的疼痛 晚期患者的70%有疼痛。, 现有癌症患者160万人以上，死亡140万。 50%有轻、中重度疼痛 30%极度疼痛。,我国1999年,目前WHO癌症止痛调查 （Brazil,India,Sri Lanka,Israel,Japan）,疼痛完全缓解率10% 阿片类：J
2、apan 30% Israel 6% 美国1177名医生有85%同意大部分癌性疼痛患者未得到足够治疗。 69%癌性疼痛患者在疼痛未得到治疗时有自杀的想法。,癌症止痛的发展概况,国际： WHO1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论并一致认为应用现有的为数有限的镇痛药物就可以解决大多数癌症病人的疼痛。并提出了2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。1983年正式颁发了镇痛治疗原则。,国际：,NCCN ( National Comprehensive Cancer Network) 最新颁布的原则也强调，对癌症患者不控制吗啡类药物的使用剂量和给药
3、途径。,国内：,1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议学习班 1991年4月以卫药发（91）第12号文件下达了关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知”。 1992年于北京、合肥组织了国际学术讨论会和第二届学习班。 1993年参考WHO的方案，制定了适合我国情况的指原则 在我国三阶梯止痛疗法已经得以推进，吗啡的消耗量从不足10公斤/年达到100公斤/年。,1998年中国吗啡消耗量,Kg/百万人口,每百万居民中每日使用一定剂量镇痛药的人数1994-1998,26个发达国家10，339 136个发展中国家224,1991年吗啡消耗量（kg）,影响癌痛治疗方案实施的三
4、个方面：,与医务人员有关的障碍 与患者有关的障碍： 与医药卫生管理部门有关的障碍：,疼痛定义：,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，常合并有实质上或潜在的组织损伤。机体受到体内或体外伤害性刺激时，通过神经系统传入意识领域，引起复杂的感觉反应，并伴有不愉快的情绪活动、躯体运动以及自主神经运动，因此，疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验，随着个人经历的不同，疼痛的感受及其意义也不同。,总疼痛：,包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，反映了疼痛的复杂性。,与医务人员有关的障碍,缺乏癌痛教育不掌握治疗癌症知识； 对癌症可以
5、完全控制缺乏认识； 对癌痛评估不足； 顾虑对控制药物的处方管理； 担心药物的副作用，担心药物成瘾； 担心患者对止痛药物产生耐药性。,不愿如实报告疼痛； 认为疼痛是不可避免的也不可能治好； 担心分散医生治疗癌症的注意力； 害怕疼痛加重是病情恶化； 怕药物成瘾； 担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时而无效； 害怕副作用。,与患者有关的障碍：,与医药卫生管理部门有关的障碍：,对癌痛治疗重视不够； 对医生控制药品管理过严, 不能保证临床需要。,造成的误区,阿片类只用于临终 阿片类只用于癌症患者 阿片类导致欣快 阿片类 引起呼吸抑制 阿片类使患者成瘾 使用阿片类就是自杀 总之阿片类很危险！,缺乏科学
6、性的研究,对照性研究 预期寿命 生活质量症状 行为表现 “耐受性”,控制癌症疼痛的重要性,癌症疼痛的危害： 癌症疼痛是癌症患者常见和最忍受的症状之一，常比癌症引起死亡更令人畏惧。 癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多个方面。 未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情况更加恶化，破坏患者的生存质量,镇痛治疗的原则,1.正确诊断疼痛的性质（部位、病因） 2.仔细评估疼痛的强度 3.情每一种治疗方式和方法 4.根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛的治疗方案 5.考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素 6.贯彻总体合作治疗计划 7.对患者
7、进行疼痛的再评估,关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知（国药管安1998160号）： 对癌症病人镇痛使用吗根据病情需要和耐受情况决定剂量(即不受药典中关于吗啡极量的限制）。 国际禁毒公约有两条宗旨 禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品 确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。 癌症疼痛处理三阶梯止痛治疗及综合治疗的基本原则已经制定。,让癌症病人无痛的可能性：,癌痛的种类：,疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，包括躯体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛 躯体性疼痛常因定位准确而较易判断； 内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而难以定位。 70-80%的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表现为烧灼感
8、或电击感，还有感觉异常。,肿瘤浸润或治疗本身,肿瘤浸润 化疗 放疗 外科手术 均可引起疼痛,骨和软骨组织受累，骨髓内血流缓慢循环血中的肿瘤细胞易于着床，肺癌病人尤其如此，有60%发生骨转移， 骨转移引起疼痛的原因有-骨直接受累和局部感受器的直接刺激； 肿瘤骨浸润时PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同时也有强烈的致痛作用。 骨侵润疼痛为机械性的易于定位。,骨受累,周围神经受累：化疗放疗后常出现。 单发神经受累：腹膜后肿块常累及椎旁间隙，有时与神经根症状相似。疼痛可局限于背部、季肋部、腹部，也可以部位广泛的疼痛，呈持续烧灼样痛，或出现感觉异常。 多发神经受累：多见于多发性骨髓瘤。,神经受累1
9、,神经受累2,神经丛 臂丛综合症：突出表现是进行性加重的患侧肩部、椎旁及上肢疼痛，感觉和运动异常则与臂丛损伤有关。与Pancoast综合症和霍纳综合症并存。 腰骶丛综合症：1/3系转移癌引起。,神经受累3,神经根浸润和硬膜外压迫引起的疼痛，以平卧时为重，并常伴有神经功能缺陷和局部疼痛。 颅神经痛 疼痛是由颅内转移引起，平卧时会加重，还有血行播散和软脑膜、脊膜转移受累也可导致头痛，卧位时明显加重。,内脏器官转移,血管浸润 粘膜炎症坏死 血管闭塞 浆膜浸润 实性器官坏死 包膜、滑膜牵张 中腔脏器或实性器官中管道梗阻,与癌症相关,衰弱， 活动受限， 便秘， 褥疮， 肌肉痉挛等。,与癌症无关,骨性关节
10、炎， 动脉瘤 糖尿病性神经痛等。,复合因素,关于躯体因素的4种疼痛 ，往往同时有几种因素，国外有调查资料提示：大约1/3的患者只有一种疼痛，1/3有两种疼痛，另1/3有三种或更多的疼痛。 另有资料提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有4个以上的疼痛部位。,社会心理因素,恐惧 ， 焦虑， 抑郁 ， 愤怒， 孤独。,癌症疼痛评估,原则 步骤,原则,相信患者的主诉 由于疼痛是患者主观的感觉，缺少客观体征， 加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应，且有精神和心理因素影响。 因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉， #也就是说疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为是怎样。,步骤1,询集全面、详细的疼
11、痛病史： 注意患者的精神状态分析有关的心理社会因素： 绝大多数患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理心理障碍对止痛药物反应很差，需要特殊的心理支持 仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外事件及时处理都非常重要。,步骤2,疼痛获得控制后，仍有必要再次对疼痛进行评估。因为疼痛会随着病情的进展而变化。 疼痛好转或完全缓解，肿瘤依然存在。,0级-无痛 1级-轻度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受扰。 2级-中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠干扰。 级-重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体
12、位,主诉疼痛程度分级法（VRS）:,数字分级法（NRS）：,用010的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字： 0无痛 46 中度疼痛 13 轻度疼痛 710 重度疼痛,疼痛评估的注意,用患者自测法必须向患者解释这些0-10分数字的含义 0分代表没有疼痛 10分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部一样 5分表示疼痛可使患者卧床不起。,各期病人和各类疼痛 的处理原则,何时开始镇痛药物治疗？,一般传统观念认为多在临终前数周（例如最后的二个月）。实际上，在这一终末期到来之前数月甚至数年患者就已可出现间断性、持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以忍受的痛苦，并使病
13、人的一般状况迅速恶化，免疫机能降低，所以，医护人员应当改变这些概念， 对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段。,对于早期、正接受积极治疗的患者,对于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必须的诊治措施，可能为暂时使用镇痛药物。,肿瘤进展或治疗失败,随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段,对于晚期患者,目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。 早期以无痛为目标。 后期，以疼痛不影响睡眠为目标，其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。 最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站
14、立或活动时疼痛）为目标。,镇痛治疗的类型,药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDS）、阿片类药物及辅助药物 介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药物输注系统 神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术 心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。 重点是药物治疗，外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少于6个月的患者考虑使用麻醉的方法。,WHO 1996,药物是癌性疼痛治疗的主要方法,药物,非甾体类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物 辅助用药,非阿片类(非甾体类)镇痛药：,作用原理 特点 非阿片类止痛药物 不良反应 是癌痛治疗的一线药。,作用原理,通过抑制环氧化酶来阻断花
15、生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。 从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经感受器的传导，而达止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。,特点,有剂量极限性(即天花板效应)， 一般不超过4g/24h。为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中、重度疼痛与阿片类药物合并使用可增加疗效；不产生耐药性、生理或心理依赖性。,非阿片类止痛药物, 分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 (mg/每46h) 阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功 能障碍 扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200-400 口服 胃肠道刺激、血小板减少 消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激 萘普生 250-500 口服 胃肠道刺激 ,不良反应,对血液系统的影响：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使环氧化酶抑制后，血小板中血栓烷的生成减少有关，临床可致出血。阿司匹林类药物多见，而扑热息痛则对出血无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用,不良反应,对胃肠道的影响：而当前列腺素受抑制时，能抑制组织胺、五肽胃泌素分泌，从而胃酸分泌增加，导致溃疡发生。另外水杨酸可破坏胃粘膜，使粘膜下毛细血管受损。导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻、
