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1、心脏检查 （Cardiac Examination）,学习目的和意义,目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。 2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。 意义 获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率,心脏检查应具备的基本条件,安静环境 适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或膜型),视 诊,胸廓畸形 心尖搏动 心前区搏动,胸廓畸形,1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚） 常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭
2、窄。 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,胸廓畸形,3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。 4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病. 脊柱畸形肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征,心尖搏动,心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动心尖冲击前胸壁所形成。 1.正常心尖搏动： 位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.51cm 范围：23cm,心尖搏动,2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响 心尖搏动移位生理因素: 左侧卧位心尖搏动向左 移位23cm 右侧卧位心尖搏动向右 移位12.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动可在第四肋间左
3、锁骨中线外 体型瘦长横膈下移（垂位心），心尖搏动可达第六肋间,心尖搏动,心尖搏动移位病理因素： 心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外） 右心室增大心尖搏动向左移位 左心室增大心尖搏动向左下移位 左右心室增大心尖搏动向左下移位,心尖搏动,纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧移位 横膈移位： 横膈抬高： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高心脏横位心尖搏动向外移 横膈下移： 体型瘦长、严重肺气肿 ，横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位,心尖搏动,2 、心尖搏动的强度和范围改变 心尖搏动增强：心肌收缩力增加 见于严重贫血、甲亢，左
4、室肥厚心功能代偿期。 心尖搏动减弱：左心室收缩力下降 见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎； 也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸,心尖搏动,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎,心前区搏动,胸骨左缘第3-4肋间搏动 右心室肥大:右心室压力负荷持续增加s所致 剑突下搏动 右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大） 腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者,右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别,右心室搏动,主动脉搏动,深吸气时 增强 减弱,剑突下 深触诊,搏动冲击 手指末端,搏动冲击 手指掌面,心前区搏动,心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨
5、右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩,触诊,心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感,触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、环指指腹并拢触诊。,心尖搏动及心前区搏动,确定心尖搏动位置（较视诊准确） 抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。 心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征,震颤,震颤（thrill）：触诊时手掌感觉细小振动 心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音） 明确震颤特征：部位、时相、意义 （见表）,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,心包
6、摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。 特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。 时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失,叩 诊 叩 诊 目 的 确定心界大小及其形状,叩诊顺序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内， 左 轻 右 重。 心脏是不含气的器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩 相对浊音界。,叩诊方法： 左界 - 从心尖搏动的肋间外 2 - 3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间 右界 - 从肝浊音界上
7、一肋开始（第四肋）以后依次上移一肋间 至第二肋间,正常成人心脏相对浊音界,右界（cm） 肋间 左界(cm),23 23 23 3.54.5 34 56 79,左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm,心浊音界各部的组成,心浊音界改变及临床意义,心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变: 一.心脏本身病变 1. 左心室增大 : 心左界向左下扩大, 心腰加深近似直角, 心浊音界呈 靴型心（ 主动脉型心）. 常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.,2. 右心室增大 : 轻度增大 - 绝对浊音界增大, 相对浊音界不大 显著增大 - 相对浊音界向左右扩大, 由于有心脏顺钟向转位, 向左增大显著, 常
8、见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等,3. 左右心室增大: 心浊音界向两侧增大, 且左界向左下增大称普大型心. 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。,4. 左房增大或合并肺动脉段扩大: 左房显著增大时, 胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大, 使心腰消失。 当左房与肺动脉段均增大时, 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大, 心腰 更为丰满或膨出, 心界形如 梨形, 常见于 二尖瓣狭窄, 故又称二尖瓣型心.,5. 心包积液: 心界向两侧增大 且 随体位 改变 - 坐位时心浊音界呈 烧瓶样, 卧位时心底部浊音界增宽, 为心包积液的特征性体征。 6. 升主动脉瘤或主动脉扩张: 胸骨右缘第 1、
9、2 肋间浊音界增宽, 常伴收缩期搏动.,二.心脏外的因素: 1. 大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来, 心界移向 健 侧. 2. 肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患 侧 3. 肺气肿时 心界缩小或叩不出来 4. 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高, 心脏横位,心界向左增大.,心脏听诊（Auscultation）,目的与要求 1. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了 解其增强、减弱的意义 2. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 3. 熟悉常见心律失常的听诊特点,心脏听诊的目的,听取心脏 正常 及 病理 的音响, 在心脏病的诊断中占重要的地位. 心
10、脏听诊时病人取坐位, 仰卧位, 有时应变换体位: 左侧卧位, 前倾位. 心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.,心脏瓣膜听诊区,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表最易听清的部位称 心脏瓣膜听诊区。 心脏瓣膜听诊 部位 是根据各瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定 与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一致, 随心脏的 扩大, 转位 及 血流方向 的变化而改变. 心脏瓣膜听诊部位不是一个点, 应注意是一个区域. 与心脏的大小移位有关. .,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。 如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听
11、诊 2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间 3. 主动脉瓣区 第一听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第二听诊区(Erb区) 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣区 在胸骨左缘第 4 5 肋间,心脏听诊的顺序,心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第 2 听诊区 三尖瓣区,心脏听诊的内容,心率 心律 心音、额外心音 杂音 心包摩擦音,心脏听诊的内容,一. 心 率(Heart Rate ,HR) 指每分钟心跳的次数. 一般以 心尖 S1 计数 计数时间 1 分钟 或 1 分钟 以上. 正常成人心率 60 - 100 次 / 分, 多数 60 80 次 / 分. HR 100 次 / 分 - 心动过速 HR
12、 60 次 / 分 - 心动过缓 儿童多在 100 次min以上。,心脏听诊的内容,二. 心 律 心律 指心跳的节律. 正常成人心律规则, 由窦房结发出冲动： 吸气时 心率快; 呼气时 心率慢； 窦性心律不齐, 多见于青年人, 无临床意义.,心脏听诊的内容,早搏 - 在规则心律的基础上, 突然提前出现一次心跳, 其后有一较长间歇. 根据发生的来源分: 房性、室性 和 交界性三种. 根据发生的频率分: 频发 ( 6 次 / 分) 偶发 ( 6 次 / 分) 早搏规律出现, 可形成联律: 每次窦性搏动后出现一次早搏 - 二联律 两次窦性搏动后出现一次早搏 - 三联律.,心脏听诊的内容,心房纤颤: 心房内异位节律点发出异位冲动产生多个折返所致. 听诊特点: 心律绝对不等; 心音强弱不均; 脉搏短拙. 常见于二尖瓣狭窄、冠心病、 甲状腺功能亢进; 少数原因不明者称 特发性.,心脏听诊的内容,三. 心 音 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音: S1 , S2 . 心音图发现有四个, 按出现顺序称: S1、 S2、 S3、 S4 . 儿童或青少年有时可听
