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1、呼吸系统症状学,北京大学第一医院 呼吸内科 刘莹,2,咳嗽（cough） 咳痰（expectoration） 咯血（hemoptysis） 呼吸困难（dyspnea）,3,咳嗽（cough） 咳痰（expectoration）,咳 嗽 cough,双刃剑 防御：清除呼吸道分泌物及气道内异物 危害：传播疾病 导致呼吸道出血 诱发气胸 影响工作、休息,4,发生机制,咳 痰 expectoration,呼吸道炎症 黏液分泌物增多 毛细血管壁通透性增加、浆液渗出 成分：渗出物(红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)+黏液+吸入的尘埃+组织破坏物 随咳嗽动作排出,病 因,呼吸道疾病 胸膜疾病/损伤 心血
2、管疾病 中枢神经因素 其他一些肺外疾病,呼吸道疾病,呼吸道的各个部位粘膜受到刺激 (鼻、咽、喉、气管至小支气管) 感染、肿瘤、异物、化学刺激、过敏因素 咽喉炎、支气管炎、支气管扩张、肺癌、哮喘,胸膜疾病/损伤,胸膜感受器受刺激 气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤 胸腔穿刺,心血管疾病,左心衰竭肺淤血/水肿肺泡、支气管内渗出物 刺激肺泡、小支气管粘膜上的感受器咳嗽 右心、体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,中枢神经因素,大脑皮层发出冲动延髓咳嗽中枢 生理性：随意引起/抑制咳嗽反射 病理性：脑炎、脑膜炎,其他一些肺外疾病,胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 某
3、些药物（ACEI类） 习惯性/心理性,13,问诊要点,咳嗽性质 咳嗽的时间、规律 咳嗽的音色 痰液的性质和痰量 伴随症状 年龄、性别 个人史,咳嗽性质,干性/刺激性咳嗽：无痰/痰量极少 急/慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎早期、气管受压、支气管异物/肿瘤、胸膜疾病 湿性咳嗽：伴有咳痰 慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症(bronchiectasis),15,咳嗽的病程,急性：3周内 普通感冒、急性气管炎 亚急性：38周 感染后咳嗽最多见 慢性：8周以上 慢性呼吸道疾病 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA) 上气道咳嗽综合征 ,咳嗽的规律,突发性 吸入刺激性气体
4、/异物 发作性 CVA、支气管内膜结核 夜间 左心衰竭、 肺结核、CVA、 GERD 体位改变加重 支气管扩张、肺脓肿、大量胸腔积液 GERD 、心功能不全引起的咳嗽卧位时加重,18,咳嗽音色-声音的特点,声音嘶哑： 声带炎症、肿瘤压迫喉返神经 犬吠样：连续阵发性剧咳，伴高调吸气回声 百日咳、会厌/喉部疾病、气管受压 金属音咳嗽： 纵隔肿瘤/肺癌直接压迫气管 声音低微、无力： 严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱,痰液的性质和痰量,粘液性、浆液性、脓性 静置分层：支气管扩张、肺脓肿 泡沫 浆液或浆液脓性 坏死物质 气味：恶臭痰厌氧菌感染 日痰量达数百毫升肺泡癌,砖红色痰肺炎克雷白杆菌感染 铁锈色痰肺
5、炎链球菌感染 黄绿色或翠绿色绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰肺水肿 白色、粘稠、牵拉呈丝、 难以咳出白色念珠菌感染,伴随症状,发 热,咯 血,消瘦,胸 痛,杵状指,呼吸困难,年龄、性别,小儿呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大 青壮年：肺结核、支气管扩张 40岁以上、男性、吸烟： 肺癌、慢性支气管炎、肺气肿 青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤,个人史,长期接触有害粉尘者：尘肺 教师 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 过敏史：支气管哮喘、气道高反应,咯血 （hemoptysis）,25,定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 鉴别：1、口腔出血 2、牙龈出血 3、鼻、咽部出血 4、上
6、消化道出血引起的呕血,发病机制及病因,肺脏95%的血循环来自肺动脉及其分支 5%来自支气管动脉，向气道和支撑结构供血 一般出血多来自支气管循环 肺动脉出血量较小 主要见于呼吸系统和心血管疾病,协和呼吸病学（第2版）,支气管、肺部疾病 心血管疾病,支气管、肺部疾病,支气管粘膜或毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂 支气管扩张、肺癌、结核,肺结核 浸润型、空洞型、干酪样肺炎 机制： 毛细血管通透性 血液渗出 痰中带血或小血块 侵蚀小血管使管壁破溃 中等量咯血 空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支扩形成的动静脉瘘破裂 大量咯血,心血管疾病,肺淤血肺泡壁/支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下支
7、气管静脉曲张破裂 二尖瓣狭窄、肺动脉高压 痰中带血、粉红色泡沫痰、暗红色血痰,其 他,血液病 血小板减少性紫癜、白血病、血友病 急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病 风湿性疾病 结节性多动脉炎、egener肉芽肿 子宫内膜异位症,诊 断 要 点,确定性质 判断咯血量 年龄、个人史 病程 伴随症状 并发症,咯血量,取决于原发疾病及病变性质，不一定与疾病的严重程度一致 小量 500ml24小时 或一次咯血100500ml 空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿,年龄、个人史,青壮年：肺结核、支气管扩张 40岁以上、长期大量吸烟：肺癌 食生蟹等海鲜史：肺吸虫病 疫区接触史：流行性出血热、钩端
8、螺旋体病 与月经有关：子宫内膜异位症 长期有害粉尘作业：尘肺,伴随症状,发热：肺结核、肺脓肿、肺炎 胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌 咳嗽：肺癌、支原体肺炎 脓痰：肺脓肿、支气管扩张 皮肤黏膜出血：血液系统疾病、流行性出血热 杵状指：支气管扩张、肺癌、肺脓肿 黄疸：钩端螺旋体病.,并发症,窒息 肺不张 吸入性肺炎,呼吸困难（dyspnea）,定 义,“气短”“气不够用”“胸部发闷” 主观感受：感到空气不足，呼吸费力 可伴随客观表现： 呼吸运动费力 张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸 呼吸频率、节律、深度异常,病因、发病机制,急性 儿童：呼吸道感染、异物 成人：肺水肿、肺栓塞、哮喘、气胸 慢性 COPD、肺纤
9、维化、胸腔积液,病 因,呼吸系统疾病 心血管系统疾病 其他,气道阻塞 肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜疾病 呼吸肌功能障碍,机 制,通气、换气功能障碍缺氧、二氧化碳潴留 分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难,吸气显著费力 吸气肌群极度用力，胸腔负压增大“三凹征”（three depression sign） 可伴干咳、高调吸气性喉鸣 喉部、气管、大支气管狭窄及阻塞,呼气性呼吸困难,呼气费力、呼气缓慢、呼气时间延长 常伴有呼气期哮鸣音 机制：肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症 慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,C
10、OPD) 支气管哮喘（asthma）,混合性呼吸困难,吸气、呼气均感费力 呼吸频率增快、幅度变浅 可伴呼吸音异常（减弱或消失） 肺或胸膜病变呼吸面积减少换气功能障碍 重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液/气胸、广泛性胸膜增厚,病 因,呼吸系统疾病 心血管系统疾病 其他,心源性呼吸困难,各种原因所致左/右心衰竭 左心衰竭导致的呼吸困难更为严重,左心衰竭,基础心脏病：风湿性心脏病、高血压心脏病、 冠心病 混合性呼吸困难： 活动加重、休息减轻 卧位明显、坐位或立位减轻 （端坐呼吸 orthopnea） 两肺底或全肺出现湿罗音、随体位变化 应用强心、利尿、扩张血管等治疗好转,夜间睡眠
11、中突发胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea) 端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音、可有哮鸣音、心率加快、可有奔马律 心源性哮喘（cardiac asthma）,54,右心衰竭,机制： 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力刺激压力感受器兴奋呼吸中枢 缺氧酸性代谢产物刺激呼吸中枢 肝大、腹水、胸水呼吸运动受限肺交换面积 慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病、大量心包积液,病因,呼吸系统疾病 心血管系统疾病 其他,神经系统疾病,颅内压、脑供血刺激呼吸中枢 重症颅脑疾患 脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、外伤,代谢
12、性酸中毒,血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体，直接兴奋呼吸中枢 基础病因 尿毒症、糖尿病酮症 出现深长而规则的呼吸，可伴鼾音 -Kussmaul呼吸,化学毒物,导致机体缺氧 CO中毒 CO与Hb结合形成碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺类中毒 Hb变为高铁血红蛋白 氰化物中毒 抑制细胞色素氧化酶活性影响细胞呼吸作用组织缺氧,血液系统病变,病因 重度贫血 异常血红蛋白，如高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等 大出血、休克 机制 红细胞携氧量减少，血氧含量降低 表现：呼吸浅，心率快,精神性呼吸困难,由精神或心理因素导致的呼吸困难 癔症(hysteria) 突然发生 呼吸浅快，伴有叹气样呼吸 可出现手足搐搦（过度通气呼吸性碱中毒） 严重时可出现意识障碍,问诊要点,伴随症状,发作性、伴哮鸣音 突发、重度 发热 一侧胸痛 咳嗽、咳痰 意识障碍,起病特点：突然、缓慢、渐进 诱因：基础疾病，药物/毒物摄入史，颅脑外伤史 与活动、体位的关系，昼夜程度是否一样,Question,简述Dyspnea的分类及各类型的特点。 如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘？ 如何区别 hemoptysis 与 haematemesis?,THANK YOU!,Have a break!,
