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1、糖尿病概述与治疗,南昌市第三医院内分泌代谢科,内容提要,一、糖尿病概述 1、糖尿病定义 2、糖尿病流行情况 3、糖尿病诊断分型 二、糖尿病治疗 1、糖尿病口服降血糖药 2、糖尿病胰岛素治疗,糖尿病的定义,糖尿病（Diabetes mellitus)是一组由遗 传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病 由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用 障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋 白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性 高血糖为主要特征。 慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管 等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭,糖尿病的临床表现,代谢紊乱症候群： 典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻(三多一少） 1型糖
2、尿病患者多起病较快，症状明显 2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情想对较轻，相当一部分患者 无任何症状 并发症和（或）伴发病的表现 反应性低血糖： 见于某些早期的2型糖尿病患者 其他： 围手术期化验或体检时发现高血糖,患病率急剧增高,1型发病率：1996年0.57/10万，全国300万。 2002年0.80/10万，北京。 2型患病率：1980：0.67% 1994：2.28% 1996：3.21% 2002：城市 4.5% 农村 1.8% 年增0.1%以上，全国近4000万 2010：城市 9. 7%，全国9240万,我国糖尿病流行情况的一些特点,以2型糖尿病为主，占93.7%，1型占5.6%，
3、其他类型0.7% 经济发达程度与个人与糖尿病患病率有关，中心城市 和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料 未诊断的糖尿病比例高于发达地区 2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/左右,糖尿病诊断标准,糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加 -任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/l(200mg/dl) -或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/l(126mg/dl） -或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/l(200mg/dl） 无糖尿病症状患者： 仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实 已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖
4、耐量试验 儿童诊断标准和成人一样,糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,综合控制目标,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254,控制血糖：HbA1c达标至关重要 从10%降到9%对降低并发症的意义大于从7%降到6%,DCCT：糖尿病并发症危险与HbA1c水平密切相关,糖尿病的分型,按照1999年WHO公布的报告，将糖尿病分为四大类型 -1型糖尿病 -2型糖尿病 -其他特殊类型的糖尿病 共有8个亚型 -妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖
5、耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,糖尿病的分型,1型糖尿病的特点 -发病年龄通常小于30岁 -中度至重度的临床症状 -体型消瘦 -空腹或餐后的血清C肽浓度低 -起病迅速 -明显体重减轻 -酮症或酮症酸中毒 -出现免疫标记物：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛抗原（IA-2）抗体,糖尿病的分型,2型糖尿病 -多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现 近年来儿童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加 -由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程5-10年 -患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生
6、酮症 -患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖 -本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究,妊娠糖尿病,-妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量受损，不包括妊娠前已知的糖尿病者 -建议用标准75克无水葡萄糖行OGTT，按新诊断标准判定 -世界卫生组织、美国糖尿病学会和欧洲糖尿病学会制订了不同的妊娠糖尿病诊断标准（见后表） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已。所以要求在产后6周以上重新按常规诊断标准再行确认其归属,妊娠糖尿病的筛查,在临床上，对于具备以下一个或多个危险因素的孕妇都应该转诊到综合医院妇产科或糖尿病专科进行妊娠糖尿病的筛查
7、 - 孕龄30岁 - 肥胖 - 糖尿病家族史 - 不良孕产史 - 多囊卵巢综合症史 - 此次妊娠后体重增长过多,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 血糖监测,糖尿病口服药物的种类,减少肝糖输出 二甲双胍,减少外周胰岛素抵抗 格列酮类,降低高血糖,延缓碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂,刺激胰岛素分泌 磺脲类、格列奈类,磺脲类适用对象,适用于无急性病发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病患者 老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长
8、效类药物 尚无证据表明该类药物促进B细胞生长或者加速B细胞衰竭,叶任高主编.内科学.第6版,北京：人民卫生出版社.2004.801 杨文英.中华内分泌代谢杂志.2004：20（4）：附录 潘长玉 主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京：人民卫生出版社2007.7.16,磺脲类的禁忌症,1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者,杨文英.中华内分泌代谢杂志.2004：20（4）：附录,磺脲类的不良反应,1. 低血糖：最常见，与剂量过大，饮食不配合，使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者 2
9、. 体重增加 3. 其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等,中国2型糖尿病防治2007 叶任高主编.内科学.第6版,北京：人民卫生出版社.2004.802-3,磺脲类用法,用法 -餐前给药 普通制剂：餐前30分钟 缓释制剂：早餐时 -从小剂量开始 -逐渐增加剂量 -谨慎的调整剂量,中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点,口服吸收快，作用快，作用时间短 餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用,中国2型糖尿病防治指南2007 冉兴无
10、.国外医学内分泌学分册2000；20（5）：225-8.,非磺脲类促泌剂-格列奈类 临床适应症及用法,同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病 本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外） 用药原则： -餐前即刻服用 -服药灵活，进餐服用，不进餐不服药,产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类 不良反应及禁忌症,不良反应： -低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 禁忌症 -1型糖尿病患者 -急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症,中国2型糖尿病防治指南 2007。 产品说明书,二甲双胍适应症,为超重和肥胖2型糖尿病患
11、者控制高血糖的一线用药，可使Hba1c下降1%-2% 可单用或联合其他药物 1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情 糖耐量减低（IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化 胰岛素抵抗综合征、临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等。,潘长玉 主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京：人民卫生出版社，2007.721 叶任高主编.内科学.第6版,北京：人民卫生出版社.2004.804,二甲双胍治疗的禁忌症,肾功能下降，血肌酐男性 1.5mg/dl和女性 1.4mg/dl,或肌酐清除率60ml/min 需要药物治
12、疗的充血性心力衰竭，和其他严重心肺疾患 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者,潘长玉 主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京：人民卫生出版社，2007.722-3 产品说明书,二甲双胍的不良反应,胃肠道症状，呈剂量依赖性并为一过性，常见症状为金属味、厌食、恶心、腹痛、腹泻 乳酸性酸中毒、出现乳酸酸中毒的几乎均是肾功能受损或者患有易出现肾功能受损疾病的患者 维生素B12吸收不良，但极少引起贫血,潘长玉 主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京：人民卫生出版社，2007
13、.722-3,二甲双胍用法,半衰期短 每日2-3次随餐服药，可以使胃肠道反应降到最小。肠溶片可餐前服用 每日剂量范围约500-2000mg,陆菊明。中华内科杂志2002；41（6）：428-9 潘长玉 主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京：人民卫生出版社，2007.721 中国2型糖尿病防治指南2007,a-葡萄糖苷酶抑制剂适应症,2型糖尿病患者（尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正常或不太高者) 降低糖耐量低减者的餐后血糖 可单独用药或与其他降糖药物联合应用,中国2型糖尿病防治指南2007. 叶任高主编.内科学.第6版,北京：人民卫生出版社.2004.804,药物特性,产品说明书 中国2型糖
14、尿病防治指南2007,a-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社.2000.200,噻唑烷二酮类药物的临床适应症,适用于2型糖尿病患者，尤其是对胰岛素抵抗者可以单独和其他口服降糖药物合用 可以防止或延缓IGT进展为糖尿病,叶任高主编.内科学.第6版,北京：人民卫生出版社.2004.804 陆菊明。中华内科杂志2002；41（6）：428-9 中国2型糖尿病防治指南2007,
15、噻唑烷二酮类药物的不良反应,水肿 常见体重增加 增加心衰风险 贫血 可能增加女性骨折的风险,胰岛素分类,根据胰岛素的来源和化学结构分为： 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 根据作用特点分为： 超短效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,中国2型糖尿病防治指南2007,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 -口服药失效 -急性并发症或严重慢性并发症 -应激情况（感染、外伤，手术等） -营养不良（如显著消瘦、合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病） -肝肾功能不全 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及妊娠合并糖尿病） 继发性糖尿病
16、：胰源性（坏死性胰腺炎、胰腺切除术后）、肝源性糖尿病等,廖二元等。内分泌学。北京：人民卫生出版社，2004,1471-1472,高危人群的识别,具有一项以上下列条件者 糖调节受损（IFG和IGT） 糖尿病家族史 肥胖或超重 妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿 有高血压和（或）心脑血管病变 有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症 年龄45岁以上且常年不参加体力活动,糖尿病的ABC所代表的含义,A是糖化血红蛋白（HbA1c） 显示最近3个月的血糖水平。HbA1c目标是低于7.0% 高血糖水平可能对心脏和血管、肾脏、双腿和眼睛有害 如果不能每3-6个月测定1次，应测定血糖。血糖控制良好的目标是：FBG7.0 mmol/L，非FBG10.0 mmol/L,糖尿病的ABC所代表的含义,B表示血压 糖尿病患者的血压控制目标130/80mmHg 高血压会使患者的心脏负担过重，导致心脏病发作、中风和肾脏,糖尿病的ABC所代表的含义,C表示胆固醇 LDL-C的控制目标是低于100mg/dl
