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1、人工髋关节置换手术相关知识 张 慧 2017-01 一、髋关节置换的目的 传统认识：年龄一般 60岁以上，髋关节疼痛，非手术疗法不能有效缓解 目的：主要为减轻病人疼痛，其次为改善髋关节功能 二、髋关节置换的手术适用症 主要适用疾病： 关节炎 o 类风湿 o 少年型类风湿（ Still病） o 强直性脊柱炎 o 退行性关节病（骨性关节炎、肥大性关 节炎） 二、髋关节置换的手术适用症 继发性 o 先天性髋脱位 /发育不良 o 扁平髋（ Legg-Perthes病） o Peget病 o 创伤性髋关节脱位 o 髋臼骨折 二、髋关节置换的手术适用症 缺血性坏死 o 骨折后或脱位后 o 股骨头固骺滑移
2、o 血红蛋白病（镰刀细胞病） o 肾病性 o 激素性 o 酒精性 o 沉箱病（ Caisson disease） o 狼疮 o 家族性脾性贫血 o 累及股骨头的股骨颈和粗隆骨折不愈合 二、髋关节置换的手术适用症 化脓性关节炎或骨髓炎后遗症 结核累及股骨近段或髋臼的骨肿瘤 二、髋关节置换的手术适用症 先天性半脱位或脱位 髋关节融合或假关节 重建术失败 截骨术 髋臼成形术 股骨头置换术 股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折：年龄大于 65岁的 Garden 以上骨折。 三、禁忌症 1、患者有全身性疾病不能耐受时 2、髋关节或其他任何部位有活动性感染 3、其他可能显著增加后遗症发生率或死亡率的不稳定疾病 四
3、、术前评估 1、确定疼痛的程度是否需要行这类手术 2、判断病人的预计寿命是否适合 3、判断病人的全身情况是否能够耐受大手术 4、全面的内科检查：心功能检查、肺功能检查、刚肾功能检查 5、实验室检查 四、术前评估 6、 专科查体： 脊柱检查、双侧上下肢检查、切口部位有无炎症或瘢疤、外展肌力量、比较下肢长度 注意：记录髋关节的畸形情况。髋关节内收挛缩可引起肢体明显短缩，髋关节外展挛缩可引起肢体明显延长。髋关节固定性屈曲挛缩可引起腰椎前凸，从而加重下腰痛症状 四、术前评估 6、 髋膝关节同时有关节炎，先行髋关节手术，髋关节置换术后可改变膝关节的力线及力学。另外，髋关节强直时，膝关节置换术操作也更难，
4、且术后恢复受限制 7、 评分：对髋关节的功能进行评分 四、术前评估 8、影像学评估：包括股骨近端的骨盆前后位片及髋关节和股骨近端侧位 X线片。阅读骨盆 X线片时应特别注意其骨质是否足以固定髋臼假体，估计需要磨削多少骨质，是否需要植骨，髋臼内陷或骨赘形成是否会使术中髋关节脱位困难。对于先天性髋关节脱位的病人，需要仔细评估骨盆骨质的量能否充分固定髋臼假体。对于陈旧性骨折脱位者除拍常规前后位髋关节 X线片外，因髋臼后壁可能有明显的骨缺损，还应加摄闭孔位和髂骨斜位片。 CT扫描对髋臼评估也有帮助。髋臼缺损可能需行结构性骨移植。如果需要，也应拍脊柱和膝关节 X线片 五、全髋关节假体的选择 （ 一）股骨假
5、体 目标是获得生物力学上固定牢固、稳定的髋关节，注意保留适当的颈长和偏距。 按固定类型分类： 骨水泥固定型 多孔表面无骨水泥固定型 紧压配合无骨水泥固定型 （二）髋臼假体 髋臼假体可分为骨水泥 型和非骨水泥型。 六、病人的术前准备 有手术指征不等于就可以手术，由于人工髋关节置换术的病人大部分为高龄患者，常合并有多种器官功能减退或病变，而人工髋关节置换手术创伤较大。一旦术中不能平稳渡过，后果不堪设想。因此，术前应对病人进行严格全面检查，以排除身体重要脏器、系统疾患 六、病人的术前准备 身体重要器官的安全标准如下： （ 1）心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过 3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过
6、 6个月；无严重心率失常，心律失常少于 6次分；平时可步行上楼 （）肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于 30sec；动脉血血气 PO2 60mmHg, PCO2 45 mmHg,FVTi 70%。 六、病人的术前准备 （）肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。 （）肾功能：尿量 ml/Kg/hr,BUN 80ml/ml,Cr在正常范围，尿蛋白 +。 （）高血压：血压 / mmHg，有高血压时需用药物控制在此范围内。 （）糖尿病：空腹血糖 mol/ml。 （）有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少超过6个月。 七、骨水泥固定技术 （一）第一代骨水泥固定技术： 特点： 1、手工搅拌骨水泥 2、
7、不重视股骨髓腔的处理 3、股骨髓腔没有填塞 4、用手指将成团骨水泥放入股骨髓腔内 七、骨水泥固定技术 （二）第二代骨水泥固定技术： 特点： 1、骨水泥的调制仍用手工搅拌 2、重视股骨髓腔冲洗，采用加压脉冲冲洗法，去除髓腔内碎屑及血液 3、髓腔用纱布吸尽血液及液体 4、股骨髓腔假体柄远端 2cm用髓腔塞子，保证骨水泥的加压注入 七、骨水泥固定技术 （三）第三代骨水泥固定技术： 特点： 1、骨水泥搅拌采用最新的真空法和离心技术，以减少空气进入骨水泥的比率，这些空气微泡会减弱骨水泥强度 2、继续采用采用加压脉冲冲洗法，去除碎屑和减少髓腔内出血 3、继续使用远端骨水泥塞 七、骨水泥固定技术 4、骨水泥
8、枪远端有加压垫，堵塞股骨髓腔近端，防止骨水泥加压时很快从近端溢出，保证加压的成功。 5、股骨假体柄远端有预制的中置装置，使假体柄在股骨髓腔内处于中立位置，保障假体处于中立置入。骨水泥套均匀、完整。 八、髋关节置换术并发症 术中： （一）神经损伤 1、坐骨神经损伤 2、股神经损伤 （二）血管损伤 1、血管破裂 2、血栓形成 3、假性动脉瘤 4、动静脉瘘 八、髋关节置换术并发症 术中： （三）心脑血管意外 （四）骨水泥副反应 （五）静脉栓塞和脂肪栓塞 （六）股骨干劈裂和骨折 （七）髋臼磨穿 八、髋关节置换术并发症 术后 （一）感染 （二）下肢深静脉血栓形成 （三）心脑血管意外 （四）早期不稳定和脱
9、位 （五）假体周围骨折 （六）大腿疼痛及髋关节不适 （七）异位骨化 （八）假体无菌性生动 （九）关节功能障碍跛行 九、人工髋关节置换术后功能康复 THR术后功能康复的目的在于促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。 术后当天麻醉恢复过程中，应将髋关节至于轻度外展位，双膝间置枕，防止髋关节内收内旋。 九、人工髋关节置换术后功能康复 术后 1-2天，拔出引流管，可以进行床上适当的锻炼和活动。具体方法如下： 1、鼓励患者进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。 2、踝关节主动屈伸练习，重复 15-20次 /组，每日 6-10次。 3、股四头肌、臀肌等长收缩，重复15-20次 /
10、组，每日 6-10次。 九、人工髋关节置换术后功能康复 术后 3-6天，可在床上进行患髋的屈伸锻炼或在辅助下下床锻炼。 术后 7-14天，可练习行走，或上下楼梯运动，上下楼梯应遵循 “ 上用健肢，下用患肢 ” 的原则。 十、人工髋关节置换术后功能康复 术后康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。医生应告知患者应该注意以下几点： 1、术后早期不提倡进行直腿抬高锻炼，此项锻炼会对股骨假体施加不必要的旋转应力，且会引起腹股沟疼痛。 2、术后 6-8周内，患者日常生活以躺、站或行走为主，坐的时间每次不应超过 30分钟，每天可坐 4-5次，但应避免坐过低的椅子或沙发，避免交叉腿。避免蹲着上
11、厕所，应使用座便器，尽量不要侧卧，如果需要，可于健侧卧位，双膝间夹枕。 3、尽量使用双拐，只有在疼痛、跛行消失后，才可扶单拐或弃杖行走。 十一、 Harris髋关节评分表 1、疼痛 44 项目 分值 无 44 偶然疼痛，活动不受影响 40 轻度疼痛，日常活动不受影响；过量活动后 30 有中度疼痛，偶服阿司匹林 中度疼痛，可以忍受，不影响日常行走，一 20 些活动受限，偶服用比阿司匹林强 的止痛药 重度疼痛，能行走，活动严重受限，时常服用 10 比阿司匹林强的止痛药 病废，因疼痛被迫卧床，卧床仍剧痛 0 2、功能 47 1、步态 33 1) 跛行 项目 分值 无 11 轻度 8 中度 5 重度 0 2、功能 47 1、步态 33 2)助行装置 项目 分值 不用 11 长距离行走需单手杖 7 大多数时间用单手杖 5 单拐杖 3 2个手杖 2 2个拐杖 0 不能行走 0 2、功能 47 1、步态 33 3)行走距离 项目 分值 不受限制 11 6个街区（ 1000m） 8 2-3个街区（ 500m） 5 室内活动 2 卧床或坐椅子 0 2、功能 47 2、日常活动 1)上楼梯的能力 项目 分值 一步一阶，不需扶手 4 一步一阶，需要扶楼梯 2 上下楼需要辅助 1 不能上楼 0 2、功能 47 2、日常活动 2)穿鞋袜系鞋带 项目 分值 容易 4 困难
