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1、产科技术培训,法律法规,中华人民共和国母婴保健法 1995年6.1开始施行， 其规定的专项服务技术有： 婚前医学检查、 终止妊娠或结扎手术、 产前诊断、 遗传病诊断、 助产技术、 新生儿疾病筛查、 孕产妇死亡：于3个工作日内电话报告所在区县妇幼保健机构；后者接到报告后在5个工作日内电话报市妇幼保健所及区县卫生行政部门，并进行所辖范围内的死亡调查核实工作,高危妊娠 妊娠期有并发症、合并症，可能对孕妇、胎儿、新生儿造成影响者（包括难产） 如：年龄过大或过小、异常妊娠病史、各种妊娠合并症、并发症、可能发生分娩异常者（如骨盆、胎位异常等）、妊娠期接触有害物质（放射线、有害药物等）、胎盘功能不全、盆腔肿
2、物或手术史,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病的分类 (National High Blood Pressure Working Group,2000),临床表现,妊娠20周后出现 三联症： 高血压 蛋白尿 水肿* 可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统,重度子痫前期的诊断（ACOG 2002）,至少符合一条者可诊断,鉴别诊断,蛋白尿 慢性肾炎 子痫: 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,治疗,基本原则: 镇静,解痉,降压,利尿 适时终止妊娠,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病,可以妊娠者： 病变轻 心功能1-2级 既往无心衰史，且无其他并发症者,不宜妊娠
3、： 心脏病变较重 心功能3-4级 既往有心衰史 肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎 如已妊娠，应在早孕期终止妊娠。,处理,孕期处理： 明确心脏病性质，评估心功能，不宜妊娠者早期终止妊娠 可继续妊娠者：加强监护，及早发现心衰的早期表现，尤其是32周后。孕3638周提前住院待产。 心衰的早期防治： 休息，避免劳累和情绪激动 适当控制体重，以免加重心脏负担，高蛋白、高纤维、低盐、低脂饮食 防治心衰的诱因：感染、贫血、心律失常、妊娠合并症并发症（高血压等）,分娩期处理 阴道分娩： 心功能好，胎儿不大，胎位正常，产道条件好者 严密监护、
4、提前使用抗生素、适当使用镇静剂、吸氧 二程处理：避免屏气加腹压、侧切、助产，缩短二程 三程处理：腹部放沙袋、防治产后出血 剖宫产： 心功能差（34级），胎儿偏大，产道条件不佳者 胎儿娩出后压沙袋 不宜再妊娠者行绝育术 注意出入量平衡，防止补液过多,产褥期处理 产后3天，尤其是24小时内为心衰的危险期 充分休息，密切监护 广谱抗生素一周左右预防感染 心功能3级以上者退奶 产后严格避孕，必要时行绝育术,心衰的治疗 治疗：与非孕期基本相同，应使用作用快半衰期短的洋地黄制剂（西地兰） 终止妊娠：待心衰控制后剖宫产。病情严重内科治疗效果不佳者可边控制心衰边紧急剖宫产，以减轻心脏负担，挽救孕妇生命,羊水栓
5、塞,羊水栓塞,定义：是指分娩过程中羊水及其有形成分、羊水中的促凝物质等进入母血循环，引起肺栓塞、休克、凝血功能障碍等一系列严重症状的综合征。 正常羊水进入母血循环可能无危害，而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放，才是重要因素。Clark将AFE称为“妊娠过敏样综合征”,中国孕产妇死亡原因,出血 41.3 妊娠高血压疾病 11.9% 羊水栓塞 10% 心脏病 9.6% 肝病 4% 感染 2%,北京市孕产妇死亡主要原因 （20032006年）,北京市户籍 内科合并症 羊水栓塞 妊娠高血压疾病,流动人口 出血 内科合并症 羊水栓塞,诱因,高龄、多产、高张型宫缩 其它因素：胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊
6、娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等 另外还可能与硬膜外麻醉术后，交感神经恢复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊水被挤入母体血液有关,临床表现：,第一阶段： 分娩前后或破膜后，突然发生 前驱症状：寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐 肺动脉高压、心功能衰竭：呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率增快、脉搏细数、血压下降、休克,临床表现,第二阶段： 凝血功能异常： 早期高凝 很快血不凝，严重的出血倾向，DIC 阴道出血与休克程度不一致 第三阶段： 急性肾功能不全，多脏器功能衰竭 胎儿宫内窘迫,应注意的一些特点,前驱症状后可很快进入深度休克，应加强监测，及时发现不明原因的低氧血症 休克无法用子宫出血来解
7、释 较早出现深昏迷和抽搐 较早出现肺底湿罗音 症状不一定同时出现，也不一是从第一症状发展到第二症状并发展到第三症状，可以休克为主或DIC为主要表现，也可以猝死为主要表现。 不要误把AFE所导致的出血诊断为宫缩乏力性出血，导致延误治疗。 可发生于中期妊娠、或胎膜未破裂者 脉压差减小或心率加快早于血压下降。,病理及实验室诊断,中心静脉血、右心室血涂片：羊水有形成分 子宫切除标本病理检查：静脉血管中有羊水物质 尸检：右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、微动脉和毛细血管内见胎儿物质 外周血涂片：可有母体上皮细胞污染，仅作参考。,辅助检查,胸部X片： 双肺弥漫性点片状浸润影并向肺门周围融合 伴轻度肺不张和右心
8、扩大 心功能检查： 心电图和超声心动图：右心扩大，CO减少，心肌劳损等,预防,合理使用催产素和前列腺素制剂 正确掌握产程中的破水时机 产力过强、急产时，应使用宫缩抑制剂 严格掌握羊水穿刺的指征和技术 对有高危因素的产妇应提高警惕 CS时先吸净羊水再娩胎头。钳刮手术时应先破水待羊水流尽后再钳刮。 重视迟发性羊水栓塞的表现。,治疗原则,三早： 早发现 早诊断 早治疗 主要针对三方面： 改善低氧血症 维持心输出量和血压 防治血管内凝血,治疗,改善低氧血症，纠正呼吸循环衰竭 纠正缺氧 面罩吸氧 气管插管机械通气 积极阻断ARDS的发生 纠正肺动脉高压 盐酸罂粟碱：3090mg50GS2040mL iv
9、 阿托品1mg5GS10mL iv q15-30min HR120者慎用 酚妥拉明 510mg5GS250-500mL iv drip 0.3mg/min iv drip，注意心率和血压 氨茶碱 250mg+25%10mL iv 必要时重复 防止心力衰竭 西地兰：0.20.4mg+25%GS20mL iv 4-6hr可重复 呼吸心跳骤停时实施心肺复苏,治疗,抗过敏 氢考：5001000mg 200mg iv 300800mg+5%GS 500mL iv drip 地塞米松： 20mg iv 20mg+510%GS iv drip,治疗,抗休克 补充血容量： 补充大量晶体液 最好有中心静脉压监测
10、 血管活性药物： 适应症：补充血容量后血压不稳定者 多巴胺：1020mg+5%GS250mL iv drip 纠正酸中毒 5NaOH 250mL iv drip 纠正电介质紊乱,治疗,防治DIC 肝素： 早期使用可防止血管内凝血，但不能溶解血栓 发病后10分钟内使用最佳 2550mg+NS100mL 1hr内滴完 (1mg=125U) 2550mg5200mL iv drip 试管法凝血时间控制在15分钟左右 补充凝血物质 纤维蛋白原：4.56g （血浆纤维蛋白原150mg） 血制品：新鲜冰冻血浆，新鲜血，血小板等 凝血酶原复合物,治疗,防治肾功能衰竭 少尿时，给予速尿或甘露醇 预防感染 选用对肾脏影响小的广谱抗生素,产科处理,待母体呼吸循环改善后立即结束分娩 剖宫产 阴道助产 围死亡期剖宫产（心肺复苏短期内不能奏效时），胎儿存活时应在5分钟之内结束分娩 子宫切除的问题 子宫出血多难以控制时可采用,DROP-CHHEBS九项措施,D：多巴胺 R：酚妥拉明 O：氧气 P：罂粟碱 C：西地兰 H：激素 HE：肝素 B：输血 S：碳酸氢钠,抢救注意,建立多条通路 强调多科协作 立即使用激素 早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足 要有心肺脑复苏的基本技术 熟悉AFE抢救的9项措施,THANK YOU,
