《[临床医学]抗菌药物的合理应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]抗菌药物的合理应用（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物的合理应用,广州军区广州总医院 黄文杰,抗感染药物(anti-infective agents) 是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物 抗微生物药物(anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物,概 念,抗生素(antibiotics)： 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素 抗菌药物(antibacterial agents): 指具
2、有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）,作 用 机 理,抑制细菌核酸形成 氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶） 利福霉素类（抑制mRNA） 氟胞嘧啶（抑制RNA） 丝裂霉素（抑制DNA） 灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基 抑制蛋白质合成 氨基糖苷类 四环素类,作用核糖体50s亚基 抑制蛋白质合成 大环内酯类 氯霉素类 林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类 磷霉素 万古霉素 杆菌肽 环丝氨酸,损伤细菌细胞膜 两性霉素B、制霉菌素 唑类抗真菌药 多粘菌素B和E 烯丙胺类,其它 磺胺类和对氨基水杨酸 （抑制细菌叶酸代谢） 异烟
3、肼类 （抑制结核环脂酸合成）,抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害,西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是， 三级医院70% 二级医院80% 一级医院90%,抗菌药物所致药源性危害,近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人，伤残万余人 我国约有残疾人0.5亿左右，1/3为听力残疾，60%以上与使用氨基糖苷类药物有关 国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为2%。抗
4、菌药物引起者占首位,合理使用抗菌药物,限制无适应证病人的使用 对有适应证病人采用最佳治疗方案,一、严格掌握适应证,经验治疗,经验治疗是绝对必要的 任何感染特别是中重度感染或免疫抑制宿主感染都必须尽快抗菌治疗 临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学结果，痰尿标本易污染，特异性低 临床感染本身的复杂性和不确定性，试验性抗菌治疗成为现实的选择,经验治疗,不是个人喜好和商家推荐 应根据感染病原谱流行病学资料，当地的细菌耐药情况 结合症状、体征特点 抗菌药物的抗菌特点、PK/PD参数、不良反应、药源与价格 病人的病理生理情况,12,抗菌药物组织渗透能力(1),肺 氨基糖甙类：气道
5、分泌物中的浓度为血浆浓度 的3040，pH低影响活性 内酰胺类：气道分泌物药物浓度为血浆浓度 50 喹诺酮类：气道分泌物中药物浓度血浆浓度,13,抗菌药物组织渗透能力(2),胰腺 通透性好：亚胺硫霉素、菌克单、头孢他啶、 头孢三嗪、氧哌嗪、环丙沙星 通透性差：头孢布烯、万古霉素、头孢噻肟、 氧氟沙星、丁胺卡那 脑脊液： 头孢三嗪 胆道：头孢哌酮、亚胺硫霉素 泌尿系：氟喹诺酮类、亚胺硫霉素,二、尽早确定致病原,靶向治疗,病原学诊断是靶向治疗的基础 应在抗生素使用前2小时采集标本 尽可能从无污染部位取标本 痰标本要符合质控要求 药敏试验应按规范操作 结合临应床对培养结果及药敏数据进行分析和判断意义
6、,经验治疗和靶向治疗 -如何实施经验治疗和靶向治疗的统一,在抗生素治疗前尽快采集标本 完成采集标本后立即开始经验性治疗，要求覆盖前3-4位常见病原菌 48-72小时后对检测结果的临床反应进行评估,经验治疗和靶向治疗 -如何实施经验治疗和靶向治疗的统一,病原学检测结果特异性高，初始治疗有效降阶梯治疗 病原学检测结果特异性不高或阴性，但初始治疗有效继续原方案治疗24-48小时再作评估 病原学检测特异性不高或阴性，或分离到细菌虽特异性不高，但初始治疗未覆盖，临床反应又不佳对诊断进行重评价，采用侵袭性技术获取特异性病原学诊断,三、将抗菌药最突出的特点用于临床,*抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万
7、古霉素、替考拉宁 产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹,内酰胺类 青霉素类,青霉素（1941-1944）-链球菌和葡萄球菌的感染 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林-耐青霉素的葡萄球菌 氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林）-大肠杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、嗜好血杆菌属、奈瑟氏菌属的感染 羧基青霉素（羧苄青霉素、替卡西林）和脲基类青霉素-肠杆菌科细菌如克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌有活性 克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦
8、-内酰胺酶抑制剂，对ESBL无效,内酰胺类 头孢菌素类,一代头孢唑啉、头孢氨苄：1960s临床使用，对G+球菌有较强活性，包括甲氧西林敏感葡萄球菌 二代头孢对有些G-细菌有较好的抗菌活性，如克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌。头霉素类药物（头孢西丁、头孢替坦）也对厌氧菌有较好的活性 三代头孢对G-细菌抗菌活性强，头孢他啶、头孢哌酮抗铜绿假单胞菌活性强 四代头孢对G+、G-菌均有较强活性，包括铜绿假单胞菌,内酰胺类 碳青霉烯类,抗菌谱广，对G+、G-需氧和厌氧菌均有强大抗菌活性 亚胺培南和美洛培南分别于1985年和1996年进入临床使用。其抗菌谱包括链球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌、奈瑟氏菌属、嗜血杆菌
9、属、需氧和厌氧的G-杆菌包括铜绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药。在体外亚胺培南对G+球菌要强于美洛培南，而后者对G-菌要强于亚胺培南 厄他培南对铜绿假单胞菌和肠球菌无效,内酰胺类 单环类,氧曲南为其惟一品种，无肾毒性，免疫原性弱。抗菌谱和氨基糖苷类相似，只对G-菌有效，适用于肾功能不全和青霉素过敏者,氨基糖苷类,链霉素（1942年）-治疗结核病，链霉素能用于耐多药的结核菌的治疗，也可用耐庆大霉素的肠球菌感染的治疗 卡那霉素（1957年） 庆大霉素（1963年）-治疗G-杆菌包括铜绿假单胞菌带来了突破性进展 妥布霉素（1968年） 丁胺卡那霉素（1972年）阿米卡星可用于耐庆大霉素的G-
10、细菌感染的治疗，也可用奴卡菌和非结核分支杆菌的治疗 奈替米星（1975年）,大环内酯类,红霉素（1950s）从链霉菌属中提取，与细菌50S亚基结合抑制蛋白质的合成。对链球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌、梅毒螺旋体、尿素分解尿素原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌、衣原体属、部分立克次体、脑膜炎双球菌、淋球菌、百日咳杆菌、弯曲杆菌有抗菌活性 克拉霉素和阿奇霉素抗菌谱更广，耐受性更好，半衰期更长，更稳定。对鸟胞分支杆菌复合物、其他非结核分支杆菌、流感嗜好血杆菌和沙眼衣原体有活性,酮类酯类,新一类大环内酯类，对耐大环内酯类的阳性球菌（肺炎链球菌和化脓性链球菌）有效 泰利霉素2005年上市，用于治疗社区获得性肺炎
11、、慢性支气管炎急性加重和急性鼻窦炎,四环素类,金霉素（1948年），四环素、土霉素、多西环素、米诺环素、地美环素至今仍在使用 为抑菌剂，对立克次体、衣原体、支原体、螺旋菌、分支杆菌、一些原虫有效 米诺环素和多西环素在体外对葡萄球菌包括MRSA、表皮葡萄球菌和分支杆菌属有较强的抑菌活性。二者均通过肝胆和肠道排泄，肾功能不全患者仍能使用,林可酰胺类抗生素,林可霉素（1962年），克林霉素（1966年）为其衍生物。与细菌核糖体50S亚基结合从而抑制蛋白质的合成 克林霉素促进调理、吞噬及细胞内杀菌作用。还可干扰器械相关感染和慢性感染如骨髓炎时的生物被膜形成。对厌氧G+和G-细菌有较强活性，对艰难梭菌和
12、变形梭菌无效。对肠球菌外的G+球菌有效，对G-菌无效 与红霉素、链阳霉素有交叉耐药,SMZco,1974年开始使用，干扰细菌叶酸的合成。对许多G+和G-细菌有效，对嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌、粘质沙雷菌、星形奴卡菌、单核细胞增多性李司特菌、肺孢子菌、贝氏等孢子球虫、环孢菌有效 是世界上使用最多的抗菌药。耐药菌的不断出现和严重的毒性反应已减少了它的使用,糖肽类,万古霉素（1958年）为治疗耐青霉素的葡萄球菌和其他G+菌的重要药物 替考拉宁与万古霉相似，但脂溶性更强，使之有更快更好的组织穿透性和细胞内浓度。半衰期长，可每天给药一次,Wood 1996. JAC 37, 209-222,替考拉宁
13、和万古霉素的临床有效率比较,Wood 1996. JAC 37, 209-222,替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较,替考拉宁和万古霉素的安全性比较,氟喹诺酮类,上世纪80年代中期开始使用，作用于细菌DNA旋转酶，对G+和G-菌均有较强作用 环丙沙星抗铜绿假单胞活性最强 左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎球菌等G+菌活性强,链阳菌素类,普那霉素为第一个品种，1971年在法国生产，用于治疗呼吸道和皮肤感染 奎奴普丁/达福普丁为其水溶性衍生物，对G+菌有效。1999年在美国用于耐万古霉素的屎肠球菌感染和其他阳性菌感染。抑制蛋白质的合成，对粪肠球菌无效。对脑膜炎双球菌、粘膜炎莫拉菌、军团菌、支原体有效,恶
14、唑烷酮类,1970s后期出现第一个品种 利奈唑胺于2000年在美国上市，用于治疗耐万古霉的肠球菌和其他G+球菌所致的呼吸及皮肤感染。为抑菌剂，对军团菌、支原体和流感嗜血杆菌也有效,脂肽类,浓度依赖性杀菌药，作用于细胞膜，对G+菌作用强。达托霉素2004年在美国用于皮肤软组织感染,甘胺酰环素,替加环素为米诺环素的衍生物，杀菌剂，抗菌谱广，作用于细菌30S亚基。对多种耐药细菌均有效，如耐万古霉素的肠球菌、MRSA及多种耐内酰胺类和氟喹诺酮类的G-细菌均有效 对铜绿假单胞菌、变形杆菌作用差 2005年开始在美国用于复杂的腹腔感染及皮肤感染,各代头孢菌素的抗菌谱比较,第一代头孢各品种的比较,第三代头孢
15、主要品种比较,各种酶抑制剂复方制剂的比较,碳青霉烯类品种比较,四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药,老人 肝功能不全 儿童 肾功能不全 孕妇、授乳妇 免疫缺陷者,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血
16、浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘菌素、磺胺、呋喃、氟喹诺酮 避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿： 磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑 安全：b-内酰胺类,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类 多粘菌类 氨基糖苷类 磷霉素 万古霉素类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用
