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1、疾病诊断步骤 与临床思维,南昌大学,什么是诊断,诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结果进行分析、综合、推理、判断，得出合乎实际结论的过程。,一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗能力，要做到这些需具备3点： 具有良好的物理诊断基本功 具有较高求证取材的能力（技巧与态度） 具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查结果进行分析的能力,临床诊断步骤,收集资料 分析综合、提出初步诊断 验证与修正诊断,临床诊断步骤搜集临床资料,收集资料是诊断的第一步，也是最重要的环节。要注意所收集资料的真实性、系统性、全面性、特殊性、先进性,真实性 医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。 举例：男性，42岁，反复发作性右
2、上腹绞痛半年，上腹疼痛1小时，3月前曾在当地B超检查诊断“胆石症”。现予“阿托品”注射，疼痛缓解不明显，不发热，无黄疸。中餐进食肯德基快餐1份。 查体：痛苦表情，腹软，左上腹压痛，反跳痛不明显，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。血压80/60mmHg,系统性 主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别是慢性疾病系统性问诊相当重要。 举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年，活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十年，每天2包。,全面性 除了本次就诊疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。 举例：男性患者，
3、50岁，因咳嗽、流涕3天，低热1天入院。既往身体健康。 查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大，表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软，肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。 血常规：WBC134109/L，白细胞分类以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常，胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常，脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、乙肝病毒携带,特殊性 临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌握共性又须关注个体的特殊性。 如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如稽留热、相对
4、缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸性细胞缺乏、肥达氏反应阳性,先进性 检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断或有助诊断的确立。 举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明确诊断来我院诊治。 腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。 腹部MRI：肝脏右叶占位病变， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升,选择检查时要注意的几个问题： 临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。 临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解
5、释？ 例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？,诊断步骤提出初步诊断,年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。常用的诊断方法有： 直接诊断法 对一些比较简单、有明确诊断标准、不易混淆的疾病，抓住重点再做12项辅助检查加以印证即可确诊，称直接诊断法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、急性肠炎、带状疱疹等,比较分析诊断法 适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。 举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹胀、纳差、有鲜血便史。查体：T40，P10
6、0次/分，无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾肋下1cm，腹水征阴性。,辅助检查： 血常规：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体(-)， RF(-)，OT试验(-)， 肥达氏反应(-)。大便常规正常。 X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜：慢性浅表性胃炎 肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。,本例患者的临床特点： 1中年男性；2持续高热（20天） 3脐周隐痛及有压痛；4下消化道出血 5血沉快，三系减少；6肠道多发性溃疡 根据以上临床特点，可能的疾病有
7、： 1肠伤寒 ；2肠结核 ；3Crohn病 4阿米巴肠病 ；5白塞病 6肠淋巴瘤,3逻辑推理诊断法 举例：女性患者，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而入院。 查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动，有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/L,尿糖（）。 该患者糖尿病诊断明确，问题是：腹部包块的性质；腹部包块和糖尿病有无关系,追问病史：曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，上腹部压痛住院一月。 假说： 病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠可导致胰管开口阻塞胆源性胰腺炎胰腺自溶坏死 A.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿 B.继发性糖尿病 CT
8、检查：胰腺结构不清楚，有34厘米类囊性包块，考虑：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿,4.试验治疗诊断法 举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清，曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？,试验治疗诊断法应用原则： 1良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 2所疑疾病危急，不治可能危及生命时 3试验治疗的方法对病人无致命性打击 4被试验治疗的
9、疾病必须是效果确切的,反复实践，确定及修正诊断 许多疾病是复杂的，可变化的，认识常常不是一次就能完成的。 故初步诊断正确诊断， 上级医师的结论也正确诊断，初步诊断是否正确，需要在临床实践中验证。 如发现新问题，要寻找证据，及时补充或修正诊断。,举例：男性，56岁，因发热，右上腹痛10天入院。查体：T38，肝大肋下4cm，剑突下5cm,质硬，触痛明显，肝区叩击痛（），肝区无血管杂音及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。 初诊：急性肝脓肿（细菌性？阿米巴性？）,予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周后剑突下隆起一55cm包块，再查B超仍诊为“肝脓 肿”，但
10、局部穿刺抽出血性液体，临床考虑为肝癌液化坏死。2天后发现在左上腹壁有一0.5 0.7cm硬节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞癌转移”。,验证诊断时的注意点： 1密切关注患者的病情变化及治疗效果； 2遇到与现诊断不符时要设法查找新证据； 3不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。,诊断思维方法,临床思维的两大要素 临床实践 科学思维,临床诊断的几种思维方法：,推理 演绎推理 归纳推理 类比推理 根据所发现和诊断线索和信息去寻找更多诊断依据 经验再现,诊断思维中应注意的问题,现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型（注意年龄、病情、夹杂病、治疗等影响）,诊断思维的基本原则：,首先考虑常见病、
11、多发病 消化内科收治病人数2100例/年 其中 肠道APUD肿瘤1例 腹主动脉夹层动脉瘤1例 恶性组织细胞病2例 血色病1例 小肠淋巴管瘤1例 确立少见病必须证据明确。,应考虑当地流行和发生的传染病和地方病 一元论观点 器质性疾病优先考虑 可治性疾病优先考虑 以病人为整体，但要抓住关键的临床现象，既要看病更要看人，危急重症优先考虑 某些疾病的诊断需及时上报或请指定的医疗部门进行复诊,临床常见诊断失误的原因：,病史资料不完整、不确切 观察不细致 检查结果误差较大 先入为主、主观臆断 医学知识不足、缺乏临床经验 其他：病情特殊、检查手段不够、不配合,临床诊断的内容和格式,病因诊断 病理解剖诊断 病
12、理生理（功能）诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发病的诊断,对于一时不能确诊者，可用待查作为临床诊断，但应提出一些诊断的可能性，按可能性大小依次排列。如 1、全血细胞减少原因待查： 阵发性睡眠性血红蛋白尿 再生障碍性贫血？ 急性白血病？ 骨髓增生异常综合症？,1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心功能III级 心房颤动 2、肠道蛔虫症,1、慢性乙型病毒性肝炎 乙肝后肝硬化失代偿期 食管静脉曲张破裂大出血 急性失血性休克 肝性脑病期 2、左肾结石,诊断书写要求： 病名要规范，书写要标准 选择好第一诊断 不遗漏其他疾病的诊断 多个诊断时排序应合理（主要、急性、原发、本科病排在先）,谢谢大家！,
