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1、麻醉操作：体位：侧位、低头、弓腰、抱膝 间隙选择：第3-4或4-5腰椎棘突间隙围手术期-从确定手术治疗起至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间包括术前、术中、术后整个诊疗时期手术室的环境管理: 1每天早晚各一次空气消毒 紫外线照射30-60分钟2手术结束后清扫 湿式清扫 紫外线照射3特殊感染手术后 含氯消毒液擦拭4乙肝病人手术后 过氧乙酸熏蒸消毒，密闭30分钟5每月做一次空气洁净度和生物微粒检测能高压灭菌的一律高压消毒熏消的必须达十小时以上浸泡的需两小时以上 30分钟只能认为消毒 环氧乙烷的灭菌六小时以后手术进行中的无菌原则10大规则：人人遵守，若有违反，必须纠正1、穿无菌衣戴手套后手不能接
2、触：背部 腰部以下 肩部以上 手术台边缘以下2、不可在背后传递物品、器械。落至手术台边以外器械不能拾回再用3、手套破损或污染，应更换手套，前臂、肘部触到有菌区应更衣或加套无菌袖套。4、同侧人员调换位置时，应先退后一步，背靠背转身，以防触及对方背部不洁区。 5、手术开始、结束要清点器械，敷料，点好，无误后才关伤口。6、切口边缘应以无菌大纱布垫，用巾钳或缝合固定，也可用无菌塑料薄膜。 7、 作皮肤切开或缝合前需用70酒精消毒 皮肤一次。8、 切开空腔脏器前要用纱布护垫保护周围组织，防止或减少污染。9、 参观人员不能站得太高，靠得太近，来回走动，减少污染。 10、手术室不能开窗通风或使用电扇，空调机
3、风口不能吹向手术台，以免扬起尘埃污染手术室空气。备皮： 手术野消毒：2.5-3%碘酊1遍，酒精2遍或碘伏：2遍由内向外，由外向内切口15公分区域戴干手套：先穿手术衣，后戴手套。戴手套前，不能接触手套外面，戴好手套后不能接触皮肤基本指针:近期体重下降大于正常体重的10%血浆清蛋白30g/L连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。方式:胃肠营养和胃肠外营养两大类 原则:消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。肠内营养是指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。优
4、点:给药方便、费用低廉。维持肠粘膜结构和肠屏障功能。吸收、利用更符合生理(营养素经门静脉入肝解毒或合成)。肠内营养的输注途径: 经口或管饲两种。鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手术或皮内镜放置用于长期支持。经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压输注方式 分次给予: 适用于导管尖端在胃内且胃肠功能良好者，每次100300ml。分次推注10-20min/次完 成， 分次输注2-3h /次完成 ，间隔2-3h /次。优点:方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻连续输注:用于胃肠功能耐受性差且导管
5、尖端在十二指肠或空肠内者。连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点：减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定 缺点：限制活动、费用高、不易控制温度肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素外科感染定义：需外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染。疖：痈致病菌：金黄色葡萄球菌 急性蜂窝织炎：溶血性链球菌 溶血素 金黄色葡萄球菌 透明质酸 厌氧菌 链激素急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌：溶血性链球菌创伤的修复过程1 炎性反应阶段（血浆纤维蛋白充填）2 肉芽形成阶段（成纤维、内皮细胞增生、分化迁移）3 组织塑形阶段（胶原纤维）创伤的愈合1、期愈合（原
6、发愈合），以细胞修复为主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。 *影响愈合的因素1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、伤口情况5、全身因素年龄、慢性病、营养、免疫力下降、使用激素等 I度(红斑)：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，3-5天后可愈合，不留疤痕。 浅度：烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。深度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，34周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。度(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观
7、焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，表面干燥， 但痂下水肿，24周后焦痂自行分离，形成肉芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动。肺 癌 鳞状细胞癌（鳞癌）： 在肺癌中最为常见，约占50%，多在50岁以上，男性多见。多为中心型。生长速度缓慢，病程较长；多先经淋巴转移，血行转移较晚。对放疗及化疗均敏感，五年生存率相对较高。腺癌：发病年龄较小，女性多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型。早期没有明显症状，X线检查时发现，为园形或类园形分叶状肿块影。生长速度较慢，早期即血行转移，淋巴转移较晚。 细支气管肺泡癌，是腺癌的一种类型，癌肿起于细支气管粘膜或肺泡上皮，故又称肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，常
8、位于肺野周围部分 。淋巴和血行转移发生较晚。小细胞癌（小细胞未分化癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。多为中心型。分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现36个月死亡，五年生存率13%，对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。大细胞癌：此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低，常发生脑转移，预后差。 【临床表现】1、肺部症状 刺激性干咳 血痰：痰中带血丝或少量咯血 胸闷、气促、发热、胸痛等 2、胸内转移症状侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。侵犯喉返神经，引起声音嘶哑。压
9、迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、水肿。侵犯胸膜，可引起血性胸腔积液。癌肿压迫食管引起吞咽困难。上叶顶部肺癌压迫锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等。3、胸外转移症状转移到肝、脑、肾、骨等器官而产生相应的症状。4、非特异性症状少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛等）、重症肌无力、男性乳腺增大等肺外症状，称为副癌综合症。这些症状在切除肺癌后可能消失。【治疗】 治疗原则是以手术为主的综合性治疗。治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗。手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的首选疗法。但仅有20%的病人适合手术，手术后5年生存
10、率约20%-40%。手术适应症: 无远处转移，包括实质性脏器，肺外淋巴结及骨骼等。未向胸内临近脏器如心包，主动脉，上腔静脉，食道等广泛侵袭，无广泛纵隔、肺门淋巴结转移，无癌性胸膜炎。无严重心、肺、肝、肾功能不全，全身情况较好。放射治疗: 局部消灭肺癌的一种手段。小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。下列情况一般不宜放射治疗：健康情况不佳，呈现恶病质。高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。全身或胸膜、肺广泛转移者。癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。化学治疗: 小细胞肺癌对化疗敏感性较高，缓解率可达60%-
11、80%。鳞癌次之。化疗可以单独用于晚期肺癌，以缓解症状或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。护理诊断：1、气体交换受损 病变、手术 、阻塞有关2、营养不良 疾病消耗和创伤有关3、焦虑 担心疾病和预后4、潜在并发症 术前护理措施1、戒烟：吸烟导致肺部感染，有致癌物质2、保持呼吸道通畅：分泌物多、痰稠、药物祛痰。3、呼吸机应用4、预防术后并发症：口腔及感染5、术前指导：腹式呼吸、有效咳痰术后护理措施：呼吸道护理：1、吸氧2、观察呼吸形态、气管插管情况3、鼓励深呼吸、吸痰、扣背、咳痰。4、痰液黏稠：雾化吸入。纠正营养和水分不足：1、愉悦进餐环境、优质饮食、口腔清洁等促进食欲。2、肠
12、内、肠外营养3、控制输液量和速度防止肺水肿。4、记出入水量5、病人进食后给三高饮食。预防并发症：1、观察生命体征2、合适体位：麻醉后、血压平稳、肺叶切除、血痰或支气管瘘、全肺切除、避免头低足高位。3、活动和休息：术后一日离床活动4、胸腔闭式引流：全肺切除。【胸腔闭式引流】：【目的】1、引流胸腔内的积气、积血、积液；2、重建负压，保持纵隔的正常位置；3、促进肺膨胀。【适应症】 外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流【置管和置管位置】积气：锁骨中线第二肋间置管引流。低位积液：腋中线或腋后线之间第68肋间插管引流。脓胸：常选择脓液积聚最低位置置管。胸腔闭式引流护理：保持管道密闭1、引流装
13、置是否密闭，引流管无脱落。 2、水封瓶长玻璃管没入水中34cm,直立。3、用油纱布严格包盖胸腔引流管周围。 4、搬动病人或更换引流管,双重关闭引流管5、引流管脱落或瓶损坏,用双钳夹闭胸壁引流管。6、引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口皮肤，消毒或用凡士林纱布封闭伤口。严格无菌操作，防止逆行感染1、保持引流装置无菌2、保持引流口处敷料清洁、干燥、一旦渗湿 及时更换。3、引流瓶低胸腔引流口60100cm,防逆流。4、按规定时间更换引流瓶，无菌操作。保持引流通畅1、体位：半坐位或经常改变体位，依靠重力引流。2、定时挤压胸腔引流管，防止阻塞、扭曲。3、鼓励病人咳漱、深呼吸，促进肺内气体、液体排出，促进
14、肺扩张。观察和记录1、水柱波动是引流管通畅的标志，一般水柱 波动46cm；波动过大提示存在肺不张，无波动提示引流管阻塞或肺完全扩张。出现气促、胸闷、气管向健侧移位等肺受压症状提示引流管阻塞应挤压或负压间断抽吸短玻璃管。2、观察记录引流色、质、量。拔管：1、拔管指征：置管引流4872小时后，24小时引流量少于50ml、脓液少于10ml，胸部X线显示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，气促。2、协助医生拔管：先深吸一口气，吸气末拔管，立即用凡士林纱布或厚敷料封闭伤口。3、拔管后的观察：拔管后24小时观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常通知医生。进行性血胸征象：1临
15、床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后，血压不回升或升高后又迅速下降。 2胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。3胸腔引流血量每小时200ml，持续2小时以上，流出的血液色鲜红.4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。颈部疾病：喉返神经损伤：表现：发病率0.5%，单侧-声音嘶哑，双侧-失声、呼吸困难、窒息。喉上神经损伤：内支-喉部黏膜感觉丧失，呛咳、误咽。外支-声带松弛、声调降低。甲状腺弥漫对称性肿大伴血管杂音和扪及震颤为甲状腺机能亢进一种特殊体征。手术治疗的适应症与禁忌症适应症1、继发甲亢或高功能腺瘤。2、中度以上的原发性甲亢，妊娠早、中期甲亢3、伴有压气或胸骨后甲状腺肿的甲亢。4、抗甲亢药物或131I治疗复发以及无法长期药物治疗者。l 禁忌症 1、青少年患者。2、症状较轻者。3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。口服碘的临床意义：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，一定程度上减少了甲状腺危象的发生；另外，碘剂还可以减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬，进而减少手术过程中的出血，便于手术的顺利进行。手术的主要并发症：1、术后呼吸困难和窒息 2、喉返神经损伤。 3、喉上神经损伤。 4、手足抽搐。5、甲状腺危象。甲状腺危象:
