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1、ICU护理查房,三十二病区,一：病史回顾 姓名：林振生 性别：男 年龄：43y 住院号：818913 入院时间：2013-6-1700；40 主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。 现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐，无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折，给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一：昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤 双下肢胫腓骨骨折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，
2、无呕血、黑便、血尿，未进食。 入院查体：T：36 P：108次/ 分 R:21次/分 BP：121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧babinski征阳性。,2013-6-18查房，患者处于昏睡状态，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，胃管在位，畅，胃肠减压管引流出约20ml草绿色胃液。双下肢持续牵引，双下肢无浮肿，四肢肌张尚可。导尿管通畅，尿色清。监护示：氧饱98%，心率94
3、次/分，呼吸21次/分，血压96/70mmHg。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。体温：36.9，双侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音。 二：既往史：患者既往有明确外伤史。 三：相关辅助检查：暂缺。 四：用药：,治疗：患者进入ICU后密切观察其生命体征，给予吸氧、吸痰。遵医嘱给予,P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关,P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关I1：严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录； I3:保持呼吸道通畅、头偏向一侧,P2:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关,P2:有误吸的危
4、险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关I1：减少胃内容物滞留。 I2：给予吸痰、口腔护理。 I3：促进胃排空。 I4：降低胃液PH值，降低胃内压。 I5：加强对呼吸道的保护。,P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关,P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关1：按需吸痰，定时翻身拍背， 2遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液 3,密切观察氧饱的变化，备好抢救器材,p3: 疼痛:与术前及术后创伤有关,p3: 疼痛:与术前及术后创伤有关I1:观察患者疼痛的性质、持续时间 I2:保持环境安静舒适，减少家属探视次数。 I3:观察患者生命体征的变化 I4:提供舒适的的病房环境 遵医嘱予以镇痛
5、 O:至2013-6-17日患者疼痛减轻,P电解质紊乱-,P4：气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关。,P4：气体交换受损-与疼痛、胸部损伤有关。I1：保持呼吸道通畅。 I2：给予吸氧。 I3：半卧位 I4：评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。,P5:有休克的危险与创伤所致有关,P5:有休克的危险与创伤所致有关I1:给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。 I2:给予吸氧、心电监护、保暖。 I3：密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。,呼吸模式的改变 与气管插管有关,呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位， 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， q2h翻身拍背，按需吸痰,P
6、6舒适的改变与肢体制动及不能下床活动有关,P6舒适的改变与肢体制动及不能下床活动有关I1. 予患者舒适体位，必要时更换病员服。 I2. 保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。 I3. 予以口腔护理BID，保持口腔清洁。 I4. 各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。,P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能与昏迷所致长期卧床有关,P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能与昏迷所致长期卧床有关I1.q2h翻身拍背，使用气垫床 I2. 保持床单位清洁干燥。 I3. 加强营养，增强抵抗力 O:骶尾部皮肤完整。,P8排尿方式改变与保留导尿有关,P8排尿方式改变与保留导尿有关I1. 观察尿液的颜色、性
7、质、量。 I2. 会阴擦洗Bid。 I3. 每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。,p9:有感染的危险与术后机体抵抗力下降有关,p9:有感染的危险与术后机体抵抗力下降有关I1：遵医嘱予。 I3：保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。 I5：医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。 I6：保持室内环境清洁。 I7：给予家属相关知识宣教。,健康教育,健康教育一：饮食指导：饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食，有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。 二：加强皮肤护理：脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。 三：有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。 四：促进肢体功能恢复的护理：在卧床休息期间，为预防肢体肿胀，双上肢可抬高，肢体应保持功能位。 五：失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。 六：严格控制探视人员，告知家属保持病室环境安静的重要性，减少一切不良刺激。,
