[预防医学]机械通气

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1、机械通气,刘宝,1928：铁肺,机械通气的基本原理,吸 气,呼 气,自主呼吸,氧气和二氧化碳在组 织间与外界环境交换,CO2,CO2,O2,呼吸,O2,O2,容量变化,气流,压力改变,自主吸气,压力变化,容量改变,气流,机械通气,自主呼吸,机械通气,吸气,压力,时间,使用呼吸机为呼吸功能不全的患者实 施人工通气治疗 -称之为机械通气,临床上主要用正压通气的方法进行呼吸支持 治疗，正压通气以各种参数为特征任何正压 通气的方式必备的机械功能有启动、限制和 切换；,目前,启动是指呼吸机开始输送气体的驱动方式，可 分为： 时间启动； 压力启动； 流量启动；,一，时间启动,控制通气可以看作是时间启动；,

2、指呼吸机以固定的时间间歇输送气体；,呼吸机预设的频率、潮气量、呼吸比值与患者呼吸无关；,达到预定的呼气时间后转为吸气相；,二，压力启动,控制通气可以看作是时间启动；,在自主呼吸时吸气引起气道压的轻微下降触发呼吸机送气 ；,呼吸机的负压触发范围常设为-0.5-2.0cmH2O ；,主要用于辅助呼吸 ；,三，流量启动,流量触发较压力敏感性高，主要用于辅助呼吸 ；,在开始吸气前或吸气初期呼吸机回路中流量发生改变而 触发呼吸机送气 ；,流量触发敏感度一般设置为13L/min ；,压力限定；,预设潮气量，在设定时间内达到设定潮气量，吸气停止 ；,容量限定；,流速限定；,预设气道压力，按能维持设定的气道压

3、力水平所必需的 流速送气，当达到设定的吸气时间，吸气停止 ；,预设流速，通过改变V、P和T三个参数达到预设流速；,（一）容量切换 呼吸机将预设的吸入气量送入肺内后转为呼气； （二）压力切换 呼吸机向气道送气达到预定的压力，吸气转为吸气； （三）流速切换 当吸气流速小于13L/min时，即停止吸气转为呼气； （四）时间切换 呼吸机送气达到预定的吸气时间，即停止吸气转为呼气；,指呼吸机由吸气相转为呼气相的方式。根据呼吸切换的 指标分为四种模式：,波形各段意义,A/ 触发: 病人 (assisted) 呼吸机 (controlled) B/ 限制: 流速 压力 C/ 切换: 容量 时间,A,B,C,

4、切换与限制,常用通气方式,控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（IPPV);,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机参数，全部呼 吸做功由呼吸机承当;,临床上用于: 患者的自主呼吸消失或减弱； 自主呼吸不规则或呼吸频率过快。,容量控制,压力控制,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,控制通气,由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制;,其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功;,临床上用于: 有自主呼吸但呼吸较弱通气量不足的病人.,压力,时间,0,辅助/控制通气,图1-1 AV和CV的比较,这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式;,在

5、两次正压通气之间，允许病人自主呼吸;,自主呼吸时呼吸机提供大流量气流;,实质为自主呼吸合并机械控制通气;,IMV时指令通气和自主呼吸不同步，易于人机对抗，故临 床上少用;,指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗;,在同步触发窗内出现自主吸气，便触发指令通气;,触发窗内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自动给予 控制通气;,临床用于脱机前过渡和训练，也可作为长期部分通气支 持模式;,压力,时间,时间,0,0,同步间歇指令性通气（SIMV）,Paw,压力,时间,0,SIMV + Pressure Support,是指在呼吸机上预设好一定水平的分钟通气量，给病人 进行机械通气;,在单位时间内

6、病人自主呼吸气量低于预设的每分通气量， 呼吸机就会自动增加分钟通气量;,自主呼吸通气量以大于或等于预设水平，呼吸机只提供 持续气量供自主呼吸用;,临床上用于自主呼吸不稳定的患者以确保病人获得恒定 的每分钟通气量;,仅使用于存在自主呼吸的病人;,吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预置值，并维 持这一水平;,当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时， 停止送气，病人开始呼气;,缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度;,优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，较少发生气 压容积伤;,压力,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,流速,吸气相,0,呼气相,PSV气道压力和流速曲线示意图

7、,容量变化,时间,气流增加,压力差,正压通气,指呼吸机在吸气相时产生正压，将气体压入肺内;,在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末气道压力并不 降至零，而仍保持在一定的正压水平;,优点和缺点：,最佳PEEP的慨念：,PEEP和吸呼比,用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用;,病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气， 正压气流大于病人吸气气流;,同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的 气道压均高于大气压；,优点：防止肺泡萎缩，改善肺顺应性，增加潮气量；,缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用；,压力,时间,0,CPAP压力曲线示意图,特殊通气方法,是指在吸气相和呼气相分别能够对

8、吸气压力和呼气时间 以及呼气压力和呼气时间进行调节的较新的通气模式;,高压相当于吸气压力可调范围是090cmH2O之间；,低压相当于呼气压力可调范围是090cmH2O之间；,优点：允许自主呼吸在两个压力水平上发生，气道压可 以预设从而防止气压-容积伤，对循环系统影响较少；,缺点：压力设置不当或呼吸道阻力变化会导致通气不足；,T模式是BiPAP气道压力和流速曲线示意图,Pressure,Flow,Time,Time,t1,t2,常用正压通气时的呼吸参数设置和调节,呼吸频率,一般为1220次/分；新生儿40次/分；年长儿20次/分；,呼吸频率设置的合适与否，涉及到病人的呼吸作功和 呼吸机的协调状况

9、；,COPD和ARDS者根据具体情况设定；,潮气量,VT的设置和调节方式随呼吸机的种类不同而异；,成人选择的VT一般为815ml/Kg体重；,ARDS病人，限制性通气功能障碍病人，应相对较小；,在实际工作中,首次设置的VT不一定合理，应根据的病人一般情况和 血气分析进行调整 ；,吸呼比（I：E）,吸呼比是指在一个呼吸周期中吸、呼气时间各占比例；,一般吸气时间为0.81.2S，吸/呼时比为11.52.0；,阻塞性通气功能障碍患者，选择吸/呼时比为122.5；,限制性通气功能障碍的病人可选择111.5；,吸气流速,成人一般为30-70 L/min；,可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整；,安

10、静、睡眠时可降低流速；,发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速；,触发灵敏度,压力触发时通常为1-3 cmH2O；,流量触发则为3-6 L/min；,具体应根据病人自主吸气力量大小调整；,吸入气氧浓度,最可能低的吸入氧浓度且能获得较理想的氧合状态为原则；,一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；,若不理想，可试用PEEP或者CPAP，延长吸气时间等方法；,发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速；,PEEP的调节,当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP；,每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；,间隔时间不能太短，一般为1小时以上；,常用的PEEP值为3-10 cm

11、H2O，很少超过15 cmH2O；,正压通气对人体生理的影响,增加胸腔内压，减少静脉回流，右室回流减少;,肺泡压超过肺静脉压时增加肺血管阻力和右室后负荷;,ARDS 患者，PEEP可导致右室心衰，左室顺应性下降;,在COPD患者可使通气血流比例失调，使缺氧加重;,单侧肺疾病PEEP能致肺血流再分布，加重氧合失调;,1,2,4,5,3,膈下移，腹压升高，腹内脉管系统周围压及右房压增加;,肺泡压超过肺静脉压时增加肺血管阻力和右室后负荷;,心输出量下降，动脉压下降，器官灌注减少;,静脉回流下降，肝肾血流再分布，肾小球滤过率降低;,脑外伤病人高的PEEP能增加颅内压;,1,2,4,5,3,适应症和常规

12、呼吸管理,适 应 证,呼吸急促（RF30-35次/分）或过慢（RF5次/分）;,自主呼吸潮气量小于正常的1/3;,肺活量小于10-15ml/kg;,最大吸气负压小于25cmH2O;,生理无效腔/潮气量大于0.6；,面罩吸氧下PaO2小于60mmHg或氧和指数小于300；,机械通气的呼吸生理学指标,适 应 证,外科疾病及手术后呼吸支持;,危重病患者的呼吸支持及呼吸衰竭的治疗;,气体交换障碍;,呼吸肌功能障碍;,机械通气的临床适应证,相对禁忌症,大咳血；,窒息；,呼吸道阻塞；,肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者；,常规呼吸管理,呼吸管理目标,提供足够的肺泡通气(PaCO2)；,尽可能用最低的氧浓度提

13、供足够的氧合；,增加的胸内压尽可能小的危害，防止肺泡塌陷；,提供合适的呼吸肌工作负荷；,血液动力学稳定；,建立通畅的气道，长时间机械通气需要气管造口；,严密监测呼吸和循环指标，根据血气结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机的报警；,注意原发病的治疗，如心功能差者应行强心治疗；,呼吸机应用中的注意事项,A,B,C,D,加强呼吸道的管理，如保持呼吸道通畅，预防感染等；,不适应呼吸机呼吸，呼气有阻力感,通气量不足，呼吸性酸中毒,严重缺氧，神经系统兴奋，精神错乱,存在其它需用力呼吸的疾病,病人与呼吸机对抗的处理,人机 对抗 原因,病人与呼吸机对抗的处理,处 理 方 法,撤 机,解除呼吸衰竭原因；,患者神志

14、清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射好；,无脓毒症或重度感染征象；,血流动力学稳定，休克和心功能不全以得到控制；,电解质代谢紊乱已纠正；,撤机指征,临床指征,可接受的动脉血气；,撤机指征,在FIO270mmHg；,PaCO248mmHg；,pH7.307.45；,临床指征,撤机指征,肺活量（VC）1015ml/kg，潮气量VT56ml/kg；,最大吸气压力-20-25mmHg；,自主呼吸次数24次/分钟；,PEEP45cmH2O；,呼吸生理学指标,浅速呼吸指数（rapid shallow breathing index RSBI=呼吸次数/潮气量，潮气量单位为升） 100105预示脱机成功；,1早期快

15、速撤离法；,2SIMV/IMV撤离法；,撤机方法,3PSV撤离法；,4MMV撤机法；,5新的通气模式应用于撤机，如BIPAP等；,1宜白天医护人员多时脱机及拔管以便抢救；,2肌松药作用消失后脱机；,撤机时注意事项,3符合撤机要求，撤机前可进行自主呼吸试验；病人 有呼吸窘迫征（呼吸次数35次/分钟、SpO2140次/分钟或其变化超过基线的20%、收缩压 180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等）时应停 止自主呼吸试验，但30分钟的自主呼吸试验与长时间 （如2小时）试验同样有效；,4撤机时严密监测，加强护理；,撤机时注意事项,5拔管后吸氧，鼻导管或面罩吸氧，必要加CPAP；,6脱机失败应查原因；,7长时间通气或疑有喉头水肿者，拔管前30分钟用地 塞米松510mg。拔管前46小时停止鼻饲；,8长时间呼吸支持者撤机要逐步过渡，如完全支持通 气SIMV/IMVCPAP；,一气管插管、套管产生的并发症,气管插管过深；,机械通气并发症的防治,气管插管内阻塞；,导管脱出；,气管粘膜坏死、出血；,肺部感染；,二呼吸机故障引起的并发症,管道漏气；,机械通气并发症的防治,部分或全部呼出道阻塞；,管道接错或脱落；,报警装置失灵，注意通气不足时不报警；,气源、电源中断；,三机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤；,机械通气并发症的防治,气压伤；,肺