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1、,824南二联触电灼烫事故,一、事故经过 2004年8月23日，南二联3#污水泵负荷开关因C相过热、负荷开关粘连、空气开关脱扣，需要更换负荷开关及检修空气开关。由于南二联两名电工有一名休带薪假，汇报作业区调度需要派电工配合检修。,8.24南二联触电灼烫事故,需更换开关,备用开关,8.24南二联触电灼烫事故,两电工在更换完负荷开关，确认送电条件具备后，断开3#污水泵负荷开关，向队长汇报可以送电，经队长郝永胜允许后，杨雪松拆除隔板、合上进户隔离开关送电。 送电后，两电工测量电压确认三相电压平衡，可以恢复正常生产，于是，郝永胜通知岗位值班人员恢复生产。,8.24南二联触电灼烫事故,生产恢复正常后，两
2、名电工开始检修3#污水泵空气开关。两电工先对3#污水泵配电盘内两个负荷开关下端进行验电，经验电确认不带电后，开始检修空气开关。经检查空气开关不需要更换，只需调整。 经调整正常后，将空气开关与负荷开关进行连接紧固：王云飞在配电柜前紧固，杨雪松去配电柜后用开口扳手打备钳，王云飞正要用扳手紧固连接螺丝时，伴随弧光一声巨响，王云飞迅速转身躲闪到左侧配电柜盘面前，同时听见杨雪松“啊”的一声。王云飞急忙跑到配电柜后，只见杨雪松左袖起火，王云飞迅速将火扑灭，队长也闻声跑过来，将杨雪松的工服脱下，并及时送往医院。经医院诊断，杨雪松左手、手臂及面部灼伤，目前正在油田总院住院治疗。,8.24南二联触电灼烫事故,8
3、.24南二联触电灼烫事故,事故发生后，第五作业区及时向厂质量安全环保部汇报，由傅志臣、王玺庭、刘志文、雷文辉、柳向前组成调查组，深入现场勘察，并找当事人王云飞、郝永胜询问事故经过，经调查核实：杨雪松左手手持扳手误碰负荷开关上侧C相及固定支架，导致C相对地短路，产生弧光，引起相间短路，造成变压器油开关及变电所南二联甲线22219过流保护跳闸。,应紧固的螺丝,杨雪松扳手误碰部位,支架及扳手的熔化物,与带电铝排接触而被熔化,接触支架短路形成的沟痕,正面,二、事故原因 1、从接到任务到完成负荷开关的更换和恢复生产的操作，是符合程序要求和电业安全工作规程（DL40891）的，在进行空气开关与负荷开关连接
4、点固定时，由于杨雪松变换了操作位置，没有对危险源再次识别，违反操作规程（电业安全工作规程第62条规定：“工作负责人在转移工作地点时，应向工作人员交代带电范围、安全措施和注意事项） ，导致误操作，触碰带电负荷开关上侧铝排而发生短路，这是此起事故发生的直接原因。 2、杨雪松与王云飞紧固空气开关与负荷开关的连接螺丝的操作属于部分停电操作，集中在一个工作点的部分停电操作，两人有相互监护的责任。虽然要紧固的螺丝不带电，一个人在前紧固、另一个人需要绕到后面打备钳，事情似乎非常简单，但是操作位置发生变动后，两人应该重新辨认操作对象，而事实是，两人心照不宣地各拿工具，直接到工作位置操作，是导致事故发生的主要原
5、因。,8.24南二联触电灼烫事故,二、事故原因分析,二、事故原因分析 3、从整个过程来看，事故的发生是由于杨雪松思想麻痹、安全意识不强、违反操作规程。员工的安全意识和安全技能，来源于安全教育和技术培训，因此，南二联合站和第五作业区的安全教育和技术培训不到位是事故发生的间接原因。,8.24南二联触电灼烫事故,二、事故原因分析,1、第五作业区南二联合站电工杨雪松，绕到配电盘后没有对危险源进行再辨识，习惯性违章，导致误操作，触碰负荷开关上端带电铝排，对此起事故负直接责任和主要责任，鉴于杨雪松目前正在医院治疗，暂不对其处理，待伤愈后给予追究。 2、 第五作业区维修队电工王云飞，在进行紧固空气开关和负荷
6、开关的连接螺丝前没有与杨雪松共同确认工作对象，没有对杨雪松的违章，起到提示性监护和制止作用，由于王云飞属于配合杨雪松的工作，在此起事故中负次要责任。,8.24南二联触电灼烫事故,三、责任追究,3、第五作业区南二联合站队长郝永胜，对杨雪松思想麻痹、安全意识不强、违反操作规程而导致的此起事故负有教育、培训不到位的直接责任。 4、第五作业区电力管理员孙军，对杨雪松思想麻痹、安全意识不强、违反操作规程而导致的此起事故负有教育、培训不到位的间接责任。 5、第五作业区主管生产副经理徐光焰、主管安全副经理李东宁，对杨雪松思想麻痹、安全意识不强、违反操作规程而导致的此起事故负有教育、培训不到位的间接责任。,8
7、.24南二联触电灼烫事故,三、责任追究,6、依据庆油采二发200235号文件第二采油厂关于安全事故调查处理和行政责任追究实施细则第二十五条第一项规定，扣罚第五作业区月度奖金2000元；并在第三季度安全考核中予以扣分。责令第五作业区召开安全教育大会，深刻反思此起事故教训，维修队电工王云飞、南二联队长郝永胜、电力管理员孙军分别在作业区安全教育大会上作检查；责令主管生产副经理徐光焰、主管安全副经理李东宁在作业区党委会做检查。,8.24南二联触电灼烫事故,三、责任追究,1、在进行电器设备抢修和检修时，必须执行一人操作、一人监护的规定； 2、需要两人集中在一个工作点配合操作时，两人应该互相看护，相互提示
8、； 3、在接触可能带电的部位时，必须在两人共同确认该部位不带电后，方可操作；,预防措施,四、预防措施,8.24南二联触电灼烫事故,4、操作位置变动后必须再次确认工作对象是否带电，确定无误后，方可操作； 5、继续加强安全教育和技能培训，加强各种作业规程的培训，深入提高员工的安全意识和安全技能，杜绝习惯性违章。 、各作业区、大队要对临时危险性作业实行作业票制度，分析现场危险源，制定预防措施和应急措施。,预防措施,四、预防措施,8.24南二联触电灼烫事故,杨雪松1984年参加工作，1989年从事低压维护电工职业，多次参加专业培训，2003年取得高级电工资格，技术娴熟，但思想麻痹，安全意识不强、存在习
9、惯性违章。尽管杨雪松平时工作严谨（穿戴防护用品一丝不苟），但是，安全遵循的是“100-1=0”的规则，要求人人、时时、事事讲安全，只要有一人有一次违章，就可酿成大祸。此起事故没有酿成重伤和亡人事故，但教训是深刻的：,8.24南二联触电灼烫事故,五、吸取教训,8.24南二联触电灼烫事故,五、吸取教训,1、如果扳手没有造成C相对地短路，而是C相通过扳手经人体对地短路，直接导致触电亡人事故，将给杨雪松家人带来沉痛打击； 2、如果弧光过大烧毁母排，至少造成重伤或亡人事故，甚至造成冒罐停产事故，给员工和国家带来严重损失； 3、以往工作中，两人或多人”不言而喻“的协同工作，可以提高工作效率，但是忽略了相互
10、监护的重要环节，隐含着安全隐患，因此多人操作要时时监护、统一协调指挥。,8.24南二联触电灼烫事故,五、吸取教训,4、人的不安全行为的风险,只有通过安全教育和技能培训来加强员工的安全意识和提高员工对危险源的识别能力,提高员工规避风险的能力进行削减。近期发生的几起由人的不安全行为导致的轻伤事故，都是由于人的安全意识不强造成的，这表明我们的安全教育和技能培训还存在一定差距，特别是生产作业现场的安全监督还很薄弱。,8.24南二联触电灼烫事故,五、吸取教训,5、每位员工要时刻将安全摆在第一位， “以人为本”不能只挂在口头上，尤其是各级领导干部，要时刻记住：无论多么重要的工作，都不能忽略安全，都不能让我们的员工冒着流血和生命的风险去完成各种任务。凡是有风险的作业，在作业前，队长要指派专人交代现场的安全措施、带电部位和其它注意事项；多人操作必须要设专人进行监护和指挥；操作人员要坚持“三不作业”：现场风险不清不作业，安全预防措施不具备不作业，没有应急措施不作业。,时时事事讲安全,
