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1、输尿管损伤,一、概述,输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。 位于腹膜后间隙，有一定的活动度 血供 a.上段：肾动脉 b.中段：主动脉和髂动脉 c.下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉,二、病因,外伤性损伤 手术损伤 器械损伤 放射性损伤,（一）外伤性损伤,损伤较少见 常伴有其他内脏损伤或贯通伤，致症状被掩盖，导致诊断困难及延误治疗。 输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断 非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童输尿管肾盂连接部撕裂,（二）手术损伤,多见于下腹部和盆腔手术 损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而至管壁
2、缺血、坏死及穿孔。 术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿 多见于下段输尿管,（三）器械损伤,多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中 黏膜浅表性损伤多可自愈 较严重的是输尿管穿孔及尿外渗 有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤 最严重的是将输尿管撕脱甚至脱套至膀胱,（四）放射性损伤,多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗 输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成 输尿管梗阻,三、临床表现,轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解 未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。 常见临床症状： A 尿外渗 B 血尿 C 感染 D 尿路梗阻,
3、（一）尿外渗,医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。 腹膜后腔隙腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛 直肠周围间隙里急后重 腹腔尿性腹膜炎，腹膜刺激征 尿液经瘘管渗出尿瘘,（二）血尿,血尿的严重程度与输尿管的损伤程度之间并无关联,（三）感染,引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状 感染局限者：局部疼痛、发热、脓肿形成 全身感染者：尿源性脓毒症，感染性休克,（四）尿路梗阻,非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。 完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。 孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。,四、诊断,病史及症状诊断 影像学诊断,（一）病史及
4、症状诊断,治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断 充分考虑输尿管损伤的可能性及并发症的发生率 诊断延迟会出现协腹疼痛、尿外渗、尿瘘、血尿、发热、尿毒症或尿性囊肿等症状。 以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠,输尿管损伤严重分级,（二）影像学诊断,泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式 对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。 输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。,五、治疗,恢复输尿管的连续性 避免尿液漏出 保护患侧肾功能,（一）根据损伤方式选择,钳夹 热损伤 缝扎 切割,1.钳夹,短时间钳夹，立刻发现： 未造成影响，不做特殊处理 输尿管黏膜水肿，膀胱
5、镜下留置D-J管 长时间钳夹，输尿管壁受损： 切除受损段输尿管 行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术 留置D-J管,2.热损伤,局部灼伤，未贯穿输尿管壁： 膀胱镜下留置D-J管 损伤部位留置引流管，注意引流量变化 大面积的热损伤，输尿管壁坏死 切除受损段输尿管 行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术 留置D-J管,3.缝扎,术中立即发现，处理方法同钳夹伤 术后发现，造影提示输尿管成角、悬吊的患者行输尿管镜检查： 管腔内发现缝线：剪断缝线留置D-J管，观察术区引流 管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿 管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管,4.切割伤,术中发现 经创口留置D
6、-J管，创口间断缝合 术后发现 行输尿管镜下留置D-J管 成功：留置D-J管，待创口自行愈合 失败：探查手术，切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管,（二）根据输尿管损伤程度,黏膜撕脱 穿孔 不完全离断 完全离断,1.黏膜撕脱,通常在输尿管镜手术时发生 输尿管连续性存在 立即留置D-J管 密切随访是否出现输尿管狭窄,2.穿孔,常见的、轻度输尿管损伤 留置D-J管,3.不完全离断,腔内手术，应争取留置D-J管；若出现发热、腰痛等症状可手术探查 若未成功留置D-J管或为开放手术，应立即手术探查，修补输尿管,4.完全性离断,立即性手术恢复输尿管连续性 留置D-J管,（三）手术时机,术中或早期发现，应及时手术 术后较长时间确诊 局部炎症较轻，积极手术 形成尿瘘，尿液漏出伴有全身感染可考虑延期手术,D-J管的作用,保持输尿管的通畅，避免尿液漏出 支撑输尿管损伤部位，减少输尿管狭窄的可能 留置D-J管的时间为1-3个月,
