[医学]主要慢性非传染性疾病

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1、第十三章 主要慢性非传染性疾病,慢性非传染性疾病是一组潜伏 时间长，一旦发病不能自愈，且很 难治愈的非传染性疾病。,常见病、多发病 潜伏期长 多因素致病 一体多病,陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上，发表题为健康中国2020战略的思考与框架的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。,主要类型： 1、心脑血管疾病 2、肿瘤疾病 3、代谢性疾病 4、精神疾病 5、口腔疾病,据全国疾病监测资料统计显示，中国慢

2、性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。,据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。,2000 年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万 。,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 估计糖尿病患者4000多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患

3、者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。,8,2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达1.9亿人次与4703.9万人次。,2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。,慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一

4、种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。,疾病负担不堪重负,经济负担,生活质量恶化,疾病负担,间接经济负担 包括因病损失的工作时间、因病而 降低工作能力引起的经济损失，因 病而引起的过早死亡损失的工作时 间；陪护人员、亲友损失的工作时 间。,直接经济负担 包括提供服务的费用（医药费、 住院费和预防经费）和接受服务 的费用（患者及陪护人员的差旅 费、伙食费、营养食品费等,生命年的损失,经济负担,慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。,WHO及中国高血

5、压 联盟1999年的高血压定义： 未服用药物情况下，收缩 压140mmHg和(或)舒张 压 90mmHg,一、高血压,10月8日高血压日,根据引起高血压的原 因不同，将其分为原发性 和继发性两类，以前者为 多见，又称高血压病(PH) (Primary Hypertension),流行特点,发病率高 知晓率低 治疗率低 控制率低,高血压患病率持续增长,目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约323万人。,危险因素,遗传、职业、吸烟、年龄、食盐、 体重、饮酒、体力活动缺乏、精神因素,慢病危险因素水平持续上升，高 血压成为重要的中间危险因

6、素,在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不 下。,随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每 周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。,2002 年我国男性吸烟率为 66.0%，与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，但随着

7、总人口的增加， 男、女吸烟人数共增加了 3000 万。,临床表现,(一)一般表现,多起病缓慢，血压增高， 头痛、头昏、失眠等，与血 压水平不一定相关。,(二)并发症,脑 脑血管意外、短暂性脑缺血 发作、高血压脑病,肾 蛋白尿、肾功不全,眼底改变 眼底动脉硬化、 眼底出血、视乳头水肿,心 高心病、冠心病,其他 主动脉夹层等,诊 断,1、诊断 血压测量方法: 偶测血压、动态血压监测,2 、分类,3 、危险分层,血 压,测血压,选择合适的测压环境：患者应在安静、温度适当的环境里休息510分钟，衣袖与手臂间不应过分束缚，避免在应激状态下如膀肮充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测压。,测血压,使患者上肢裸露伸直

8、并轻度外展，肘部置于心脏同一水平;,气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，约在肘窝以上约3cm处，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）;,向气袖内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。 同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取其较低值。,第一次测血压应同时测双侧上肢，以后以血压偏高者为准。（双上肢血压可相差210mmHg，如相差20以上，则相应上肢血管可能存在问题。）,收缩压140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压； 血压90/60mmHg为低血压； 收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为3040m

9、mHg。,血压水平的定义和分类 表1,类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 120-139 80-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压是全身性疾病，其主要后果 是心血管疾病，故对其评价除血压的测 量外，更重要的是了解其产生心血管疾 病的危险程度，进而确定干预血压的方 法。高血压病人的心血管危险绝对水平 分层是根据由其他危险因素的存在情况、 并存的临床情况和器官的损害情况等来 确定。,心血管疾病的危险因素 吸烟 高脂血症 糖尿病 年龄6

10、0岁 男性 绝经后女性 家族史(女65岁，男55岁),血 压 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 极高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 极高危 极高危 极高危 或并存临床情况,危险分层,十年内发生心脑血管事件概率,低危患者 15% 中危患者 15%-20% 高危患者 20%-30% 很高危患者30%,治疗,目的,控制血压，使血压长期保持在一 适当水平，以延缓心脑肾损害,原则,监测病人的血压和各种危险因素， 改变生活方式为基础，坚持长期药物 治疗。,治疗,(一)非药物性治疗,1、合理膳食,2、减重,3、运

11、动,4、减轻精神压力，保持心理平衡,5、气功及其他生物行为方法运动,1、用药指征,(二)降压药物治疗,治疗,2、常用药物,3、用药选择,4、降压目标及应用方法,血压水平为正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层,何时开始治疗？,药物治疗,继续改善生活方式,血压水平为I级高血压,SBP 140-159 或 DBP 90-99mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层,BP140/90 BP140/

12、90 药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测,何时开始治疗？,治疗,1）利尿剂,2）受体阻滞剂,3）钙拮抗剂（CCB）,4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,5）血管紧张素受体拮抗剂,6) -受体拮抗剂,7）其他,2、常用药物,治疗,3、用药选择 凡能有效控制血压 并适宜长期治疗的药物就是合理的选择,1）合并心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂 2）老年人收缩期高血压者，宜用利尿剂、长效二氢 吡啶类CCB 3）合并DM、蛋白尿或轻、中度肾功不全者（非肾血 管性），可选ACE

13、I 4）AMI后者，可选无内在拟交感活性的受体阻滞 剂或ACEI 5）对脂代谢异常者不宜用受体阻滞剂和利尿剂， 可选-受体拮抗剂 6）伴妊娠者，不宜用ACEI，可选甲基多巴 7）其他,4、降压目标及应用方法,1）降压目标,一般降至140/90mmHg以下，对于中青 年患者（60岁以下）、高血压并DM或肾脏 病变者，其治疗目标为130/85mmHg以下。,2）应用方法,治疗,1）采用最小有效剂量，从小剂量始， 通常终生治疗，非药物治疗为基础。,3）为使降压效果增大而不增加不 良反应，可联合用药。,4）对老年性及重度高血压不宜降 压过速或过低,2）选用一天一次可保持24小时降 压作用的药物。,干预

14、的科学基础,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,2019/1/17,53,53,慢性病防控策略,冠心病 脑卒中 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿,疾病,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖,吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张,行为危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育 健康促进,早期诊断 个体化指导和干预,规范化管理 康复,三个人群,三个 环节,六种手段,防治策略与防治措施：,1）预防为主 一级预防一般人群 二级预防高危人群 三级预防病人,2）以健康促进为手段，社区综 合防治为

15、原则,高血压管理,内容 高血压的早期发现及途径 高危人群的识别与干预 患者的随访管理 患者全面健康检查 流程 高血压筛查流程 随访管理流程,高血压管理内容,高血压的早期发现及途径 机会性筛查 就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者； 社区血压测量点检出的高血压患者。 重点人群筛查 各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。 高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。,高血压的早期发现及途径 健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。 居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,高危人群的识别与干预 高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间； 超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,高危人群的识别与干预 高危人群的识别渠道 机会型筛查：日常门诊检查、社区内