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1、急性脑梗死的规范化诊疗与新进展 神经内一科 宋 海燕 脑梗死 概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 卒中：日趋严重的流行病 从全世界而言 ， 卒中每年夺去 570万 人的生命 。 它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因 ， 也是首要的严重致残原因 。 并且其危害不分年龄 、 男女 、 肤色和国度 。 五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家 。 背景 流行病学调 查显示，脑梗死发病率为 110/10万 人口，约占全部脑卒中的 60-80%。 高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家和家庭带
2、来沉重的医疗，经济和社会负担。 背景 脑神经元的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感； 脑血流阻断 30秒，脑代谢即可发生改变； 1分钟，神经元停止功能活动； 5分钟，供血区神经元死亡。 我国心脑血管病人约：2.9亿 其中脑卒中 700万 发病率仍以每年 8.7%的速度上升 缺血性卒中 每 12秒有一个中国人发生卒中 每 21秒有一个中国人死于卒中 影像学检查 （ 1） CT CT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断工具。 但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。 影像学检查 （ 2）常规 MRI检查 常规 MRI序列检查（ T1加权、 T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时
3、内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到 50%的患者中发现异常。 影像学检查 （ 3） MRI-DWI / PWI检查 缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（ DWI）可在症状出现后几分钟内发现 缺血区 ，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。 灌注加权成像（ PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值，发现脑组织 坏死区。 缺血半暗带在 MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（ PWI-DWI不一致区 ）。 脑缺血区的梯级改变 贫血半暗区（ 24h) 缺血半暗区
4、（ 3h) 中心区（ 1h) )周边区（ 1-3d) 外层区（ W) 脑梗死 脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和凋亡两种方式 严重缺血缺氧的中心区以坏死为主，周边区（半暗带）的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。 影像学检查 （ 4）脑血管造影 采用数字减影血管造影 (DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存，经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂的血管图像。 影像学检查 缺血性卒中行 DSA指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关，需确诊的疑难病例，准备行血管内介入治疗者。 禁忌证 碘过敏、病情危重、老年人、多脏器 功能衰竭、出血凝血功能
5、障碍者和穿刺部位感染者。 当前研究的重点 治疗的重点 挽救缺血半暗带 研究的重点 加强神经元保护以 减轻脑组织损伤 2014急性缺血性卒中诊治指南 I 院前处理： 尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理： 尽快做 CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防 治疗措施的 证据等级（ A级最高， D级最低） A级 多个随机 对照试验的 Meta分析或系统评价； 多个或 1个样本量足够 的随机对照试验 （ 高质量 ） B级 至少 1个 较高质量的随机对照试验 C级 未随机分组但设计良
6、好的对照试验，或设计良好 的 的队列研究，或病例对照研究 D级 无对照的系列病例分析或专家意见 推荐强度 （ 级最强， 级最弱） I级 基于 A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐 ， 确定性较高 ， 有适应症多数可选择 II级 基于 B级证据和专家共识 中强度推荐 ， 确定性中等 ， 个体化选择 III级 基于 C级证据和专家共识 弱推荐 ， 确定性偏低 ， 慎重选择 IV级 基于 D级证据和专家共识 最弱推荐 ， 最不确定 ， 非常慎重选择 急性缺血性脑卒中的诊断标准 （ 2014版） 急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状体征持续时间不限（脑 CT或 MRI有责任 梗
7、死病灶 时 ）症状 体征持续 24小时以上（脑 CT或 MRI无 责任病灶时） 排除非血管性病因 脑 CT或 MRI排除脑出血 （一）诊断流程 1 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT/MRI检查排除出血性脑卒中 卒中严重程度？可参考 CSS(中国卒中量表 )、 NIHSS或 SSS(斯堪地那维亚卒中量表 )量表评分 判断 能否进行 溶栓 治疗？核对适应症和禁忌症 病因分型？ 参考 TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因 急性缺血性脑卒中救治的黄金 一小时 就诊到体检 10分钟 就诊到通知神经科医生 15分钟 就诊到 CT检查 2
8、5分钟 就诊到治疗 60分钟 卒中的分类 1 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 小动脉闭塞型 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 原因未明性 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛 /血管痉挛 药物滥用 其他 大动脉粥样硬化型 低灌注 动脉源性 栓塞 15% 85% 20% 25% 20% 30% 5% 大动脉粥样硬化型 是大动脉病变，与冠心病发病机制一样 是动脉的内膜病变 处理上以溶栓和抗血小板为主 脑分水岭梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts) 皮层分水岭 :前分水岭 后分水岭 , 机制是低灌注 , 治疗以提高灌
9、注压为主 . 内分水岭 : 机制为低灌注 +栓塞 , 即局部狭窄 +斑块脱落 . 治疗上以扩溶与稳定斑块为主 . 小动脉闭塞型 是动脉硬化病：中层肌肥厚 原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄 半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关 预后相对较好 治疗：改善红细胞变形药物为主 心源性栓塞 是栓子的流窜作案 应用抗凝剂为主 , 溶栓效果不好 病因 :房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜 容易出血转化、病情容易波动 栓子来源鉴别 心脏 主动脉弓来源 : 影像学上可表现为两侧大脑半球病灶 颈总 颈内动脉来源 :影像学上可表现为单侧病灶 急性期的一般处理 吸氧与呼吸支持 SPO2 1.7或
10、 PT15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（ APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的 Xa活性测定等）； 13、血糖 大脑半球） 特异性治疗 -改善脑血循环 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓 -相对禁忌症（ 3h内） 1、 轻型卒中或症状快速改善的卒中 ； 2、妊娠 3、 痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近 2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近 3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近 3个月有 心肌梗死病史 。 特异性治疗 -改善脑血循环 静脉溶栓的
11、适应症 (3-4.5h) 发病 3-4.5h 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄 18岁或以上 签署知情同意书 特异性治疗 -改善脑血循环 静脉溶栓 -补充相对禁忌症（ 3-4.5h） 1、年龄 80岁 2、严重脑梗死， NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑 INR值 4、糖尿病 +缺血性卒中史 其他同 3小时内 特异性治疗 -改善脑血循环 特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）： 80岁以上： 3h内可以， 3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（ NIHSS25,CT低密度 1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，
12、需要进一步研究（ IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病 4.5h内用 rtPA溶栓可能是合理的 特异性治疗 -改善脑血循环 血管内介入治疗： （ 1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （ 级推荐， A级证据 ） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （ 级推荐， B级证据 ） （ 2）发病 6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （ 级推荐， B级证据 ） 特异性治疗 -改善脑血循环 (3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病 24h内使用
13、的经验，但也应尽早进行避免时间延误（ 级推荐， C级证据 ） (4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（ 级推荐， B级证据 ），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的 级推荐， C级证据 ） 特异性治疗 -改善脑血循环 （ 5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病 8h内）可能是合理的（ 级推荐， B级证据 ） （ 6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（ 级推荐， C级证据 ） 特异性治疗 -改善脑血循环 抗血小板 -推荐意见： （ 1）不符合溶栓
14、适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/日（ 级推荐， A级证据 ）。急性期后可改为预防剂量（ 50-325mg/日 ） （ 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 小时后开始使用（ 级推荐， B级证据 ） （ 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（ 级推荐， C级证据 ） （ 4）轻型卒中 /TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南 特异性治疗 -改善脑血循环 抗凝 -推荐意见 （ 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（ 级推荐， A级证据 ） （ 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 /效益比后 慎重选择（ 级推荐， D级证据 ） （ 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂（ 级推荐， B级证据 ） （ 4）同侧颈
