《急性冠状动脉综合征的抗凝治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性冠状动脉综合征的抗凝治疗（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗 阿勒泰地区医院急诊科 凝血与抗凝 血栓形成的条件 血管壁或者内皮细胞损伤 激活内源或者外源凝血系统 血液流变学因素 血液淤积、流速变慢 血液成分的变化 高凝状态 血栓形成 血栓溶解凝血 抗凝 纤溶 抗纤溶体内促栓、抗栓平衡急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层 急性冠状动脉综合征 旧分型 急性冠状动脉综合征包括： 不稳定性心绞痛 （ UAP） 非 Q波心肌梗死 （ NQMI） Q波心肌梗死 （ QwMI） 猝死应是 ACS的临床表现之一 急性冠脉综合症的病理生理学 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davi
2、es et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46. 不稳定血栓 (UA/NQMI) 脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓 (QwMI) 动脉粥样硬化斑块 斑块 破裂 血栓 不稳定性心绞痛的预后 六 、 七十年代自然病史观察显示 ， 不稳定性心绞痛主要不良事件 （ 死亡或心肌梗死 ）发生率在 3个月为 10%， 24个月达到 17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中 ， 随访 1个月 ， 不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为 8%16%。 European Heart J, 200
3、0, 21: 1406-1432 肌钙蛋白 (cTnT和 cTnI) 的预后意义 敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断 ACS后临床预后的有用工具 3040%的 UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加 510倍 确定治疗方案（ decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大 严重程度A ：发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下 ( 继发性不稳定性心绞痛 )B ：发生在无心外因素参与的情况下 ( 原发性不稳定性心绞痛 )C ：发生于急性心肌梗死后两周内( 梗死后不稳定性心绞痛 ) . 新发生的严重心绞痛或恶
4、化的心绞痛；无休息胸痛I A I B I C . 近一个月的休息性胸痛，但先前的 48 小时内除外 ( 休息性心绞痛，亚急性 )II A II B II C . 48 小时内有休息性胸痛 ( 休息性心绞痛，急性 )III A III B -T阴性III B- T阳性III C不稳定性心绞痛 Braunwald分级（ circulation, 2000, 102: 118-122） 不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性 危险性， % B raun w al d I I I B 级 2 4 h , % 3 0 d , % 6 mo, % T 阳性 5 15 - 20 25 T 阴性 2
5、0分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的 ST段压低 1mm UA的高危病人 心脏射血分数 75岁 ) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 UA的低危病人 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 ACS的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成 Q 波 溶栓或者直接 PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成 ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓 +抗缺血 +PCI ST段不抬高 ACS的治疗决策 ST段不抬高急性
6、冠状动脉综合征的介入干预 高危病人 GP II/IIIa基础上的早期干预 入院 24小时以内（ TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（ FRISC-II） 入院后 1周内 保守药物治疗 +紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（ STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接 PTCA “亡羊补牢 ” ，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通
7、状态 抗栓、抗缺血 可 “ 防患未然 ” ，具有可挽救性 ST抬高的 ACS ST不抬高的 ACS 低分子肝素的基础 Mw (Da) 分级分离方法 Enoxaparin-钠 3500-5500 -抽取裂解 - 碱 Nadroparin-钙 3600-5000 脱氨基裂解 亚硝酸 Reviparin-钠 4500-5000 脱氨基裂解 亚硝酸 Dalteparin-钠 5600-6400 脱氨基裂解 亚硝酸 Tinzaparin-钠 5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-钠 6000-6700 脱氨基裂解 硝酸异戊酯 UFH 5000-30,000 从猪或者牛组织中抽
8、取 LMWH的分子量和分级分离方法 Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16 分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布 UFH, 未分解肝素 作用机制示意图 作用机理 肝素抗 Xa因子和抗 IIa因子活性随着分子量的变化而改变 Anti-Xa activity Anti-IIa activity . . . 5,000 10,000 15,000 20,000 200 100 0 MW Acivity(U/mg) 药代动力学 静脉和皮下注射 LMWH抗 Xa活性的变化 皮下注射 LMWHs 34小时
9、达到最大抗 Xa作用，持续 18小时。 药代动力学 皮下注射后生物利用度 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 生物利用度UH LMWH 99% 低分子肝素的优点 蛋白结合、灭活减少 生物利用度提高 半衰期延长 抗凝活性具有可预测性 皮下用药效果好 对血小板的影响减小 抗因子 IIa活性减低，抗 Xa活性增强 不易受血小板第 4因子灭活 常规应用无须实验室监测 肝素停用后的反弹现象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素 阿 司 匹 林 安 慰 剂 0 3 6 9 12 15 18 30 90 随 访 天 数 1.0 0.9 0.8 0.7
10、 0.6 0.0 未发生事件的概率P. Throux et al N Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝 素 治 疗 停 止 肝素联用阿司匹林更为有效 Theroux et al 1988 0.01 0.1 0.1 10 Risc Group 1980 Cohen et al 1990 Cohen et al 1994 Holdright et al 1994 Gurfinkel et al 1995 相 关 危 险 度 汇 总 (95%CI :0.44-1.02) 肝 素 联 用 阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 关 危 险 度 Oler A
11、, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815 N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143 低分子肝素 随机对照试验的小结 1低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和 FRISC II 两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 2低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下 enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和 FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与 APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 ESSEN
12、CE、 TI MI-11B、 FRIC、 FRAXIS试验 比较 低分子肝素 普通肝素 3价效比值和社会效益 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的费用负担。 3价效比值和社会效益 ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费 用低于应用普通肝素。 无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝 治疗，社会效益增大。 4延长用药时间无益 FRIC、 TIMI-11B和 FRAXIS试验都显示，与静脉 普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加
13、新的 获益，反可增加大出血的发生率。 FRISC和 FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延 长应用低分子肝素超过 46周是不合理的，不能 带来额外的获益。 5高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 非 Q波心肌梗死 血清 TnT或心肌酶增高 入选的 24小时以内有自发性心绞痛 心电图 ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 6早期干预好于保守治疗 FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少 6个月到 1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。 冠状动
14、脉成功干预后无须再使用低分子肝素。 7荟萃分析 短期 LMWH与普通肝素（ n=12 171） OR 0.85(95%CI 0.70-1.04) 死亡、心肌梗死下降 15% 长期 LMWH与普通肝素（ n=10 000） OR 1.04(95%CI 0.79-1.37) 死亡、心肌梗死无明显差别 对不同试验结果的 分析和思考 1每一种低分子肝素是不同的 不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗 因子 Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结 果不能够相互替代是可以理解的。 没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别， 怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。 2抗栓效果最主要取决于戊糖序列 抗栓效果主要取决于戊糖序列。 不同的抗因子 Xa/IIa比值不能够解释不同试验结 果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要 求抗因子 IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗 因子 Xa活性强些。 nts
