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1、课前问答：你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？A：10% B：20% C：30% 一、血压调控的重要性 有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血
2、压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110150/70100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。二、血压波动的诱发因素根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱
3、发因素很多，常见的可归纳为：（一）影响SVR的原因体循环血管阻力（SVR）是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。1、体循环血管阻力加大 SVR加大可使血压明显升高，其原因有：情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。浅麻醉，尤见手术即将结束。手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。药物如各种受体激动药、氯胺酮等。通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。2、体循环血管阻力
4、减小 SVR减小可致血压明显降低，其原因为：术前曾用受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。输血和过敏反应。脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。（二）影响CO的原因心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）心率（HR），SV又受前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。1、心率和心
5、律的变化 正常的心率为每分钟5590次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。浅麻醉。药物如氯胺酮、受体激动药、阿托品、异氟醚等。通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。 心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：药物如吸入和静脉全麻药、受体阻断药和受体激动药等。手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。各种原因引起的低氧血症。电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。高血压并存心脏病（如冠心病）等。2、前负荷的变化 前负荷是SV的决
6、定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。体位改变如抬高肢体。药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。 反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：血容量不足，如大量失血、脱水、发热等。体位改变如头高位。药物如扩血管药、降压药和利尿药等。麻醉方法如椎管内麻醉等。3、心泵功能变化 心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使SV、CO增加，血
7、压上升。常见的原因是：兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。各种强心药、受体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。扩容治疗，输注代血浆用品、血液及血液制品，增加心室充盈。反之，心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下降。常见的原因有：各种吸入和静脉全麻药均有不同程度抑制心肌作用，尤其是深麻醉时。药物如受体阻断药、受体阻断药等。严重缺氧、低血压等。血容量不足如失血、大量失液等。电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。各种原因引起的酸中毒等。三、血压波动的预防麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下：（一）重视术前患者病情评估和准备1、病情
8、评估 临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高血压药物治疗史；但麻醉医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高；也有从无高血压史，入院后因紧张、畏惧、焦虑等出现血压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血压，若决定手术时，也应进行复查，以免漏诊。2、术前准备 应注意：患者的精神状态，做好术前思想工作，解除一切顾虑，术前有充分的睡眠，必要时服用镇静、安眠药物。术前使用抗高血压药物，使血压控制在正常高值水平（收缩压130139mmHg，舒张压8589mmHg）以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。纠正血容量不足、贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱不
9、平衡等。权衡急诊和非急诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估计和准备详见有关的讲授题目。（二）熟悉手术方法，选择合适的麻醉 麻醉医师熟悉和了解手术方法、步骤，将有助于麻醉的选择、麻醉深度的调控、麻醉的处理（如呼吸的管理、辅助药物使用、输液、输血等）病人的安全和术后恢复等。对大手术、新开展的手术以及重症病人等应组织有关人员进行术前讨论，制定手术、麻醉等方案，做到人人心中有数。麻醉医师要熟悉哪些操作可能会引起血压波动，应采取哪些措施加以预防。 选择合适的麻醉是包括麻醉方法和麻醉药的选择，并配合手术要求掌握
10、合适的麻醉深度。几乎所有的吸入和静脉全麻药都能引起不同程度的循环抑制，即使有的药的对循环影响较小，但增加剂量或注速太快也可抑制循环系统。而浅麻醉也可引起血压升高。有关高血压病人的麻醉选择可参见有关讲授题目。（三）加强监测，及时处理 高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。血压、心率监测宜于病人入院后即开始，术前每日一次；服抗高血压药者至少一日三次；决定手术后，手术日前晚和当日要测一次；上述期间，一旦出现高血压（大于正常高值），即采取措施以控制血压上升。当病人进入手术室后，血压监测方法通常采用无创连续监测方法（NIBP），若血压表现频繁波动时，尤其是诱
11、导、气管插管和拔管期间，宜设置每12min测一次，并设置高低限报警。在下列情况：颅脑、胸、腹部大手术。高血压累及其他重要脏器者，如冠心病、肝肾功能低下。伴有危险因素者，如老年、并存病等。估计术中循环不稳定、大失血等。血压监测要选择有创法，即经小动脉（桡动脉）穿刺，插入导管直接测动脉压（如收缩压、舒张压和平均压），显示每一心动周期的压力值和波型，设置高低压限报警，并加以记录。有条件时，对上述情况宜常规监测心电图、中心静脉压（CVP）、脉率血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、尿量、心排血量（CO），以及体循环血管阻力（SVR）等。从而取得更多的血流动力学参数资料，以便进行及时有
12、效的治疗。四、血压调控的措施麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：（一）维持合适的麻醉深度1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人表现疼痛，则可追加芬太尼50100g静注。2、全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚2040mg/510s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔（受体阻断药）。降压药（尼卡地平、压宁定等）等以预防插管的应激反应。4、当手术开始、手术进行过程（如锯胸骨、探查等），或手术 即将结束时，均应事先适当加深麻醉。5、若出现浅麻醉时，应暂停
13、手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。至今，临床上对麻醉深度的监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现判断麻醉深度。6、手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现高血压，可继续吸入氧化亚氮，或单次或持续静注异丙酚，以维持合适的麻醉深度，同时要避免麻醉苏醒延迟。7、术毕，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静注麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，同时静注咪唑安定或异丙酚，以保持病人安静、合作，预防和治疗高血压。8、选择椎管内麻醉者，应控制麻醉阻滞的范围，适当追加辅助药，以减少病人精神紧张、内脏牵拉不适等，以保持血压平稳。（二）及时补充失血、失
14、液，维持有效循环血容量 小动脉痉挛性收缩和水、钠潴留所导致的循环血容量过度负荷，是高血压病人基本的病理变化。术前病人服用利尿药者，由于尿量排出多，血容量相对偏少。而麻醉后，因血管扩张，常表现低血压。麻醉期间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。 临床上有些模糊的观念必须纠正，例如血压高则血容量多，要限制补液、输血；一旦出现低血压，仅给升压药，而忽视血容量短缺的补充。故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充血、失液，以维持有效循环血容量。（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳。有关抗高血压药的药理及评价可参见其他讲授题目。1、抗高血压药 药物选择使用的原则是：按高血压严重程
15、度，当麻醉期间出现高血压“危象”，指血压骤然升高，收缩压180mmHg，舒张压110，应立即静注异丙酚（0.51.0mg/kg,2040mg/510s,分次静注）、硝酸甘油或硝普钠（0.258g/kg/min维持）、乌拉地尔（1025mg静注，50mg）等。高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔（0.31.0mg/kg,100250g/kg/min）。使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，即110150/70100mmHg左右，保持器官组织灌注良好。使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。2、升压药和强心药 高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。常用的升压药、强心药的有关药理和评价可参见其他讲授题目。升压药和强心药使用的原则是：升压药适用于SVR明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱（1015mg静注）；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素（即苯福林0.
