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1、腹外疝的治疗进展 首都医科大学附属北京朝阳医院 疝和腹壁疾病治疗研究中心 陈 杰,1998年2月开始无张力疝修补 2001年5月成立疝和腹壁疾病治疗中心 2001年5月开始局部神经阻滞麻醉 2002年2月开始“个体化治疗” 2002年2月开始日间腹股沟疝手术 2003年8月成立疝和腹壁专业组 2004年10月成立疝和腹壁外科 2004年12月成立美国强生爱惜康 全国疝修补培训中心,共开展各种无张力疝修补手术 2800余例 腹股沟疝 2500余例 其中 平片手术 400例 疝环充填式 800例 PHS 730例 3DP 120例 贝朗自主成型 210例 Kugel 260例 切口疝、白线疝、半月
2、疝 120余例 脐疝 60例 腹壁松弛 10例 造瘘口疝及盆底疝 20例,一.解剖学进展,1、腹股沟区的解剖学进展 (1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 (2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 (3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之 成为腹壁的薄弱区。 (4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。 (5)耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以 一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 (6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。,2、耻骨肌孔（MPO）:,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股
3、沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。,耻骨肌孔的位置及构成如右图：,3、髂耻束及其疝修补中的价值：,髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5-1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用，而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束是腹横肌的一部分。髂耻束位于腹股沟韧带的深面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以承受疝修补
4、时的缝线拉力。,二.无张力疝修补材料的进展,植入人体的理想生物材料的八点要求： 在组织液中不引起物理变化， 无化学活性，不存在炎症和异物反应，无致癌性， 不产生过敏或致高敏， 能耐受机械扭曲，能被随意剪裁， 可消毒。,曾作为疝修补材料被应用的有： 金属材料 细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等 非金属材料 福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、 聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、 铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等 生物材料 鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱 病人自身的筋膜、皮肤等,常用的有3种、后两种较能经受住考验并被广泛应用： 聚酯补片 ( 又称涤纶补片， Polyester Mesh, Dacron,
5、Mersilene) ， 聚丙烯补片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP） 膨化聚四氟乙烯补片（ Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch , e-PTFE）。,可吸收补片有二种,1.聚羟基乙酸 Polyglycolic acid 2.聚乳酸羟基乙酸 Poliglatin 910 用于战伤，感染伤口，肝，脾，肾破裂修补等,目前国内上市的补片,10家公司二十余种 美国巴德公司 (单丝聚丙烯) 美国强生公司 (双丝聚丙烯) 德国贝朗公司 (单丝聚丙烯) 美国外科公司 (多丝聚丙烯) 美国戈尔公司 (e-PTFE) 通用公司 （
6、法国 编帜和非编织聚丙烯） 意大利赫美公司 美国爱瑞公司 法国软组织补片和国产补片,巴德网塞,Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102),Medium Oval 11cm x 14cm (Code 0010105),巴德Kugel,巴德Modified-Kugel,巴德C-Kugel,Bard Conposix,巴德防精索粘连补片,强
7、生PHS,3DP,贝朗自主成型补片,美外疝塞,戈尔E-TPFE 软组织补片,戈尔可替代腹膜的防粘连补片,巴德单丝聚丙烯,强生双丝聚丙烯,贝朗单丝聚丙烯,美外多丝聚丙烯,戈尔膨化聚四氟乙烯,三.腹股沟疝的分型,Gilbert分级（1988）,1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜 和腹股沟管后壁完整； 2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间， 腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整； 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊； 4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整； 5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整
8、,Rutkow and Robbins,6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝） 7型：股疝,Negus分类法,型：斜疝，小的 型：斜疝，内环口大，疝囊不进入阴囊，腹横筋膜和 腹股沟管后壁完整； 型： A.直疝 B.斜疝 C.股疝 型：复发疝 A.直疝 B.斜疝 C.股疝 D. A.B和C复合疝,Stoppa加上全身恶化因素,国内疝学组分型（2003）,型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； 型：疝环缺损最大直径1.5- 3.0cm （约两指尖） ， 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹 股沟管后壁已不完整； 型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝
9、环周 围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟 管后壁缺损； 型：复发疝。,四.无张力疝修补的类型和评价,现代疝修补术的的观点,合理的腹股沟疝修补手术应该是高位游离结扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道防线，腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着重要作用。修补薄弱或缺损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，通过手术纠正腹股沟区的解剖异常和最大程度地恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能。,所有的现代疝修补术对于预防疝复发来说都很有效，因此，人们已经不再用疝复发率来评价腹股沟疝的疗效，转而应用病人的舒适感、满意度、创伤大小、操
10、作难易，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，恢复快慢来评价腹股沟疝的最终疗效。,腹股沟无张力疝修补手术的基本类型,尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这三种基本手术方式是： （1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补 即Stoppa手术； （2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien； （3）针对疝环的Plug手术。 他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横 筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。,其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种结合（Mesh Plug & Patc
11、h ，3DP及所谓的三明治手术，平塞），或三种合一(PHS)。,按照无张力疝修补的概念目前 所开展的手术可以分为: 1、开放式无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy) 2、腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy ),开放手术常用的有五种： 1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ,GPRVS )或 Stoppa手术 Stoppa ,1975 Kugel手术，内置弹力环的腹膜前修补法，Kug
12、el Branum GD, 1999 2.平片修补法(Lichtenstein ,mesh),1984-1989 3.网塞充填修补法 ( mesh plug ), 1994 4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，mesh plug & patch,1992)和疝环充填式无张力疝修补 Rocktow ,1994 巴德 贝朗 美外 5.普理灵三合一无张力疝修补术(Prolene Hernia System,PHS, Gilbert ,1999 ),腹腔镜疝修补常用的有三种： 1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP) 2.腹腔内铺网修补法(IPOM) 3.完全腹膜外修补法(EXTRA),腹膜前铺网法
13、(Stoppa) 1975法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料，是将一张大的不吸收补片叠成伞状，经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间( underlay)，补片以内环口为中心向四周展开，用补片加强薄弱的腹横筋膜，根据缺损的范围，使用足够的的补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙，下面要超过耻骨肌孔，不缝合，网片借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上，以后靠增生的纤维与组织固定，使补片没有伸展性，挡住内脏不能由腹壁缺损处突出，又称巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of thevisceral sac ,GPRVS ) 。,此手术与传统手术相比，复发率低，并发症
14、少，是最符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补，但由于手术切口较长，解剖分离范围广，主要适用于复发疝、巨大疝（包括切口疝,脐疝、造瘘口旁疝）和双侧疝。该型手术一直未受到国内外学者的重视，但其理论基础在以后的无张力疝修补中具有十分重要的价值。,内置弹力记忆环的腹膜前修补法（Kugel）,1999年美国医生Kugel在Stoppa的基础上加以变化，在双层聚丙烯网周围加上聚丙烯弹力记忆环，以利补片在腹膜前间歇展平， Kugel疝修补术使用2.5cm-4cm的切口进入腹膜前间隙。用手指做钝性分离、直视间隙并回纳斜疝、直疝或股疝的疝囊后。置入双层的自膨胀式聚丙稀Kugel补片。补片
15、置入的位置应盖住直疝间隙、内环和股环。Kugel补片既不要缝合也不要钉在Cooper韧带上或髂耻束，只需要缝合一针固定于腹横筋膜上。,Kugel手术的优点,“全腹股沟区“增强修复 真正开放式后路修补手术 复发率低 手术时间短 恢复快 疼痛轻 只需局麻或区域麻醉 避免腹腔镜手术的缺点 减少对腹内的损伤,平片修补法(Lichtenstein ,Mesh) 1984年Lichtenstein等首先采用此种方法，1989年已连续应用于1000例疝修补，并首先提出无张力疝修补的概念，至1993年他们已对3125例病人使用平片修补法治疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发，是目前国外（疝小）使用最多的无张力疝修补术。,该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节1.5-2.0cm，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱背面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。,此方法有以下优点： 使用局麻，手术可在门诊完成， 当日回家； 手术并发症少，术后疼痛轻；患者制动时间短，尽快恢复日 常活动及工作； 术后复发率低，文献报道复发 率
