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1、护理文书 医护人员要转变病历观念（ 1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定 有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及 医疗事故处理条例 等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 医护人员要转变病历观念（ 2） 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的
2、原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 医护人员要转变病历观念（ 3） 医疗机构如何实施“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 注意其他医疗材料：检查、护理记录等 提供相关法规、文献资料 文献的权威性 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题 封存病历记录书写注意事项 封存病历程序启
3、动的条件 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限 ,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补寄抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 三方签字 封存可疑医疗物品记录书写注意事项 主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。 加强病历的管理（ 1） 医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的 4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历 加强病历的管理（ 2） 病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复
4、印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费 护理文书书写规范（ 1） 2002年 8月 16日发布的 病历书写基本规范（试行） 基本要求（ 1） 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 （第 1条） 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 （第 2条 ） 护理文书书写规范（ 2） 基本要求（ 2） 病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （第三条 ） 病历书写工具：住院病历书写
5、应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 (第 4条 ) 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (第 5条 ) 护理文书书写规范（ 3） 基本要求（ 3） 修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （第 6条） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员
6、审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 护理文书书写规范（ 4） 基本要求（ 4） 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 （第 8条） 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 护理文书书写规范（ 5） 住院病历内容 ：体温单、医嘱单 、手术护理记录单 、护理记录 （一般病人护理记录、重危患者护理记录）（第 16条） 手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理
7、情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 （第 23条第 14项） 护理文书书写规范（ 6） 医嘱（第 29条） 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
8、士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 护理文书书写规范（ 7） 体温单（第 31条） 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号 |（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 护理文书书写规范（ 8） 护理记录（第 32条） 护理
9、记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护理文件书写常见问题 (1) 护理文件记录存在的共性问题
10、（ 1） 主观臆造 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如 前夜班护士将后夜班护理记录写好 未测生命体征而有数据记载 为准备晨会交办， 6点钟有 7点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当 护理文件书写常见问题 (2) 护理文件记录存在的共性问题（ 2） 记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如： 护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等 护
11、理文件书写常见问题 (3) 护理文件记录存在的共性问题（ 3） 记录涂改、字迹潦草 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 引流量 500ml改为 50ml 体温曲线由 38 改为 37 “患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛” 字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。 个性化签名当属例外 护理文件书写常见问题 (4) 体温单记录中存在的问题 现象 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理
12、时间。 关于病人请假问题 护理文件书写常见问题 (5) 医嘱单记录中存在的问题（ 1） 医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。 护理文件书写常见问题 (6) 医嘱单记录中存在的问题（ 2） 医嘱执行者与签名者不符 因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，
13、便由主班护士代签。 如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。 如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。 护理文件书写常见问题 (7) 医嘱单记录中存在的问题（ 3） 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温 39 ，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定 3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 护理文件书写常见
14、问题 (8) 护理记录单书写中存在的问题 护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明“患者诉 ” 如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 “病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人放映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉 ” 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。 护理文件书写常见问题 (9) 护理记录单书写中存在的问题 抄袭医师的病程记录 护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦
15、，便抄医师病程记录。 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。 护理文件书写常见问题 (10) 护理记录单书写中存在的问题 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为 100ml，护理记录则只有 30ml，其他 79ml何时引流，什么性状 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如 19： 00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。 记录患者体温 39 ，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录 量的概念不具体：病人大量饮水
