中山大学药理学课件 第20章 抗慢性心功能不全药

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1、抗慢性心功能不全药,中山大学药学院：黄河清,概 述 一、病理生理 慢性心功能不全 (又称慢性充血性心力衰竭 CHF），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。 CHF症状分为： 1动脉系统供血不足 表现为心输出量减少,倦怠、乏力。 2静脉系统淤血 主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。,二、CHF药物治疗的演变 心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代） 心循环模式（强心，利尿+扩血管药，7080年代） 神经内分

2、泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,三、目前治疗充血性心力衰竭的常用药物 1.加强心肌收缩力药 (1)强心甙 (2) 非强心甙：1受体激动剂:多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药：氨吡酮 2. 减轻心脏负荷药（1）利尿药 （2）血管扩张药 3.肾素血管紧张素抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体拮抗药 4.受体阻断药,第1节 强心苷类,一、药理作用 1、增强心肌收缩力（正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。其药理特性为 强心甙能选择性地、直接地加强衰竭心肌收缩力：,心收缩

3、力加强 收缩速度加快,心收缩期缩短 心舒张期延长,回心血量增加增加衰竭心脏心输量,强心苷使左室功能曲线左移、上升,抗慢性心功能不全药,2 减慢心率（负性频率作用） 由于心输出量提高颈动脉窦及主 动脉弓压力感受器刺激增 加导致迷 走神经活性提高抑制窦 房结 降低衰竭心脏的心率。,降低衰竭心脏的耗氧量 决定心肌耗氧量的因素有：心肌收 缩力、心 率、心室容积。 对于衰竭而扩大的心脏，因心室容 积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。,衰竭心脏使用强心甙:总耗氧量降低,收缩力增强、耗氧量增加 心排空充分使心室容积缩小 心率减慢 总耗氧量降低,3、抑制房室传导（负性传导作用

4、） （1）治疗量（小剂量）：迷走神经兴 奋所致的房室传导系统抑制： 治疗房颤及房扑、室上性阵发 性心动过速的药理基础。 （2）中毒量（大剂量）：直接抑制房 室传导引起部分或完全房室传导 阻滞。,4、对自律性的影响 （1）治疗量通过兴奋迷走神经而降低 窦房结自律性，大剂量直接抑制 窦房结，引起心动过缓。 （2）大剂量时心肌细胞失钾，导致异位节律点自律性提高，引起各型心律失常。 5.对心电图的影响 P-R间期延长，Q-T间期缩短，ST段降低呈鱼钩样改变，T波低平甚至双向、倒立。 6.对其它系统的作用 (1)对血管；(2) 对肾；(3)对神经系统。,二、作用机制 1、加强心肌收缩力： 强心甙能抑制心

5、肌细胞膜上Na+-K+- ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca +交 换增加，促进细胞Ca+内流以致胞浆 内Ca+增多、收缩力增强。,2、异位自律性提高： 大剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致自律性提高。由此可见： 应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。 中毒出现异位自律性提高时，应及 时补钾。,三、临床应用 一）心力衰竭 强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同： 1、对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰。疗效较好； 2、甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差； 3、缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很

6、差或无效。,二）某些心律失常 1、心房纤颤:利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除心房纤颤。 2、心房扑动：强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 3、室上性阵发性心动过速：强心甙反射性增强迷走神经活性的作用，终止其发作。 注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤颤。,四、中毒和防治 临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是: 安全范围小、治疗量与中毒量较接近。 个体差异大。,一）毒性反应的表现 1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。 2、中枢神经系统：

7、头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视或绿视时应考虑停药。 3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导障碍：不同程度的房室传导阻滞。 （3）窦性心动过缓。,二）中毒的防治 1、预防 （1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。 （2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。 （3）用药期间，酌情补钾。 （4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾

8、利尿药合用。,2、中毒的治疗 （1）停用强心甙及排钾利尿药。 （2）酌情补钾，但对2度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。 （3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。 （4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。,五、强心甙分类、体内过程、适应症 1、慢效类:洋地黄毒甙：脂溶性高，口服吸收率90100，血浆蛋白结合率达97，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。 2、中效类：地高辛:口服吸收率6080，吸收率的个体差异大。口服12小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。

9、,3、速效类： 毒毛旋花子甙K：口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快，常用于危急病人。 去乙酰毛花甙丙（西地兰）：宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其它强心甙维持。,第二节、非强心甙类正性肌力药 一、1受体激动药：多巴酚丁胺 作用 （1）激动心脏1受体，心收缩力加强和输出量增加； （2）激动2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷； （3）肾血流量和尿量增加。 应用心功能不全的紧急处理。,2、磷酸二酯酶抑制药：氨力农 作用 （1）加强心肌收缩力，心输出量增加； （2）扩张血管，降低心脏前后负荷和 耗氧量。 应用急性心衰的短期治疗。,第三节 减轻心脏负荷药 一、利尿药 分类

10、 （1）中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺；（2）高效能：呋塞米、托拉塞米等； （3）低效能：螺内酯、阿米洛利 药理作用 水钠排泄, 降低血容量 与前负荷；胞内Ca 2+ 降低，外围阻力后负荷降低，改善心功能、CO，缓解淤血症状 应用 （1）.轻度CHF单用噻嗪类 （2）.中度CHF袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用 （3）.重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿用呋塞米,二、扩血管药 分类 （1）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等； （2）扩张小动脉和小静脉：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等 。 应用强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。,第四节：肾素血管紧张素系统抑

11、制药 一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 贝拉普利（benazapril） 雷米普利（ramipril）,治疗CHF的作用机制 ACE抑制药 抑制循环与局部组织 Ang向 Ang 转化，提高血缓激肽含量 （1）扩张血管，降低前后负荷，增加CO （2）扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量 （3）降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾小球滤过增加，增加尿量 （4）减少醛固酮释放，减轻水钠潴留 （5）减少NA释放和ET-1分泌，保护心脏 （6）抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,治疗

12、应用 各类充血性心力衰竭，作为基础药物。轻度CHF患者可单用，中、重度患者可与利尿药、受体阻断药以及强心甙类药物联合应用。,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗药 氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan） 药理效应：与ACEI类比较 （1）直接阻断Ang与受体的结合，完全阻断Ang的作用 （2）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,临床应用广泛用于治疗CHF （1）改善血流动力学，改善左心室功能 （2）提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 （3）改善生活质量，降低死亡率 为治疗CHF的基础药物，与利尿药、地高辛合用,第五节：受体阻断药 受体阻断药治

13、疗CHF的依据是：CHF 交感神经活性增高心肌耗氧量，损伤心肌，RAAS活性增高，受体下调 药理作用及机制 1.阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2.上调受体密度恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性 3.抑制RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4.减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5.抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率,临床应用 1975年前禁用。负性肌力作用可能使CHF恶化。 目前主要用于下述情况： 1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者 应用注意 1.不作为第一线药应用 2.疗效发挥需23月 3.小剂量应用，合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。,谢谢,