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1、急性冠脉综合征诊治流程 解读及本院急诊STEMI诊治,李璨,急性冠脉综合征诊治流程,症状发作 首次医疗接触（FMC） 1 评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2 询问病史、体格检查 3 10分钟内完成第一份心电图 4 进行肌钙蛋白或CK-MB检查,初诊或拟诊为ACS 1 心电监测，吸氧，建立静脉通道，对症处理 2 完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、 D-二聚体、凝血功能、肝肾功能等 3 药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物 STEMI NSTE-ACS 行介入治疗（分组） PCI医院 非PCI医院 （极高危、高危24h介入 中危72h介入 低危无创检查与评估）,P
2、CI医院 直接PCI(FMC至PCI时间小于90分钟) 非PCI医院 评估风险预计FMC至PCI时间小于120min，可转至PCI医院 否 成功 静脉溶栓（最好是在到达医院30min内实施） 不成功 3-24小时内行冠脉造影和血运重建治疗 转PCI医院 行补救性PCI,乡镇卫生院对于ACS诊疗,因各个乡镇医疗条件有限，对于此类病人需迅速转至有条件行PCI的医院！ 但早期、迅速开通犯罪血管是挽救AMI病人的关键。 根据ACS诊疗流程，对于本院（非PCI医院）拟定的简易流程图,急性胸痛在本院就诊 医院急诊部门10分钟内完成心电图检查 确诊STEMI，且发病小于12小时 心梗急救包口服及静脉溶栓 评
3、估溶栓成功是否 联系120送上级医院行PCI,急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）,心肌梗死（MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 STEMI 心电图上表现ST段弓背样抬高,病理演变,心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,临床表现,先兆
4、以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛（部位胸骨后、心前区可向其他部位放射）:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,4、心律失常:最多见，尤其室性搏；房室传导阻滞； 5、低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致； 6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿；,体格检查,密切观察生命体征，观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、奔马律。 心脏体征、心界轻中度增大
5、、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音；血 压:一般都降低，且可能不再恢复； 建议采用killip分级评估心功能,泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,心电图表现,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 数分钟 ST抬高 T高大 无Q波 急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q
6、波出现 近 期（亚急期） 数周月 ST段正常 Q波 T波改变 陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,10min内记录12导联心电图，对于下壁心肌梗死时需加做V3R V5R和V7-V9导联 建议18导联心电图检查,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / T
7、nT 血清心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心肌梗死鉴别诊断,1、 心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺动脉栓塞 4、急腹症 5、急性主动脉夹层,心肌梗死诊断,典型临床表现 :缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,心肌梗死的分型,1型 自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂、夹层引起的一支或多支冠状动脉血栓形成。 2型 继发于心肌氧供需失衡的心
8、肌梗死：冠脉痉挛、心律失常、呼吸衰竭、休克 心源性猝死 PCI治疗后相关心肌梗死 CABG相关心肌梗死,心肌梗死并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全； 2、心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁； 室间隔缺损室间隔破裂,3、栓塞：周围动脉栓塞； 4、心室壁瘤： 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常； 5、心肌梗死后综合征： 表现为心包炎、 胸膜炎、肺炎； 6、肩手综合症：肩部疼痛，活动受限。,MI治疗,1、监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 2、解除疼痛:吗啡 3mg静脉注射 必要时5min后重复一次 一般不超过15mg 但吗啡会引起低
9、血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用；硝酸制剂 3、再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 36小时内,疗效最佳，心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 4、消除心律失常 5、控制低血压、休克 6、治疗心力衰竭 7、保持患者大便通畅，避免用力导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,抗血小板治疗：1、阿司匹林：300mg嚼服 继以100mg/d长期维持2、P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷300mg口服 或 替格瑞洛 180mg 口服（心梗急救包） 抗凝治疗：低分子肝素 肝素 抗心肌缺血：美托洛尔 硝酸甘油 他汀类药物 螺内酯,MI并发症及处理,心力衰竭：利尿剂 硝酸甘油 心源性休克： 多巴胺 去
10、甲肾上腺素 低右（合并有右室梗死）大量补液500-1000ml。 心律失常：室性心律失常 胺碘酮联合美托洛尔 电复律 心房颤动 房室传导阻滞 临时起搏器支持 机械性并发症：心脏破裂 及时的外科手术、心包引流 室间隔穿孔 乳头肌功能不全或断裂,心肌梗死治疗原则,1、保护和维持心脏功能 2、挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 3、及时处理严重心律失常、泵衰竭 和各种并发症,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary int
11、ervention, PCI),溶栓治疗,溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓是较好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对于发病3h内患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。（左束支传导阻滞、大面积梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。,溶栓适应症,发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，年龄70岁，无溶栓禁忌症（ A）证实和一致公认此治疗措施或操作有益、有效，应该采用。 发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST抬高大于0.1mv，或血流动力学不稳定的患者，无直
12、接PCI条件，溶栓是合理的（a C）,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大 时间就是心肌！ 时间就是生命！,溶栓禁忌证-绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40m
13、g 2h滴完 其他 阿替普酶 替奈普酶,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 冠脉内溶栓、PTCA及支架术,总结：,STEMI确诊基于心肌坏死标志物、心电图、症状（在本院这类患者确诊并无困难）。 需充分进行风险评估，溶栓出血风险交代清楚（拟定了一个急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书的沟通）。 对于STEMI病人早期、迅速和完全的开通相关动脉是改善STEMI预后的关键！在本院开展急诊溶栓治疗，对此类患者获益极大！对于有溶栓绝对适应症，无禁忌症并确诊的患者建议及早进行溶栓治疗！,谢谢！,
