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1、告诫医务工作者，要保护病人 Richard Smith,Informing health professionals, protecting patients （王江波译）,我想谈几个问题： l 信息的用途 l 向医务工作者提供信息的方法 l 我们是怎样做的？ l 怎样才能做的更好？ l 病人是否得到最好的处置？ l 他们安全吗？ l 我们如何保护病人？ l 怎样才能做得更好？,信息的效力： 效力= 适当 x 有效性 x 活力 工作途径,当前向专业人员提供信息的问题： 现行的信息政策类似于旧的农业政策使百姓饥饿的同时，粮食烂在粮仓里，许多紧急的问题需要处理，但信息堆积如山无法利用。,现在的问题
2、： 信息很多，但非都有价值； 教材陈旧，想要新的，又很贵； 杂志很多，但内容无序，想找的找不到； 有知识全面又能回答问题的人，但普通医师又随时找不到。,现在的问题： 思考所有的信息，或许可以帮你将工作做得更好。 所有的信息，你又了解了多少？,调查了41位医生，他们常用的词有： 不可能，不可能，不可能； 无法抵抗的，无法抵抗的，无法抵抗的； 困难，困难，困难，困难； 令人畏缩， 极其厌恶，极其厌恶， 令人窒息， 沮丧， 失望， 令人不安， 满足， 大量，,12.大量， 13.有帮助的， 14.令人疲惫， 15.使人灰心， 16.旷日持久， 17.可怕的， 18.不实际， 19.紧张，太累， 20
3、.具有挑战性， 21.振奋人心， 22.至关重要的。,结论： 每次医生看病人都会产生对信息的需求 （平均2个问题）， 问题多数是关于治疗和药物的， 问题一般较为复杂和多方面的， 对信息的需求一般超过医学知识范围， 医生需要多方帮助，如心理，证实，同情，判断和反馈。,医生当许多问题回答不了时，喜欢从有经验的同事那里寻找答案。 许多问题是可以找到答案的但费时，且要付出昂贵的代价。 医生面对大量的信息，不知从何下手。,针对医学杂志的问题：,看不到所要的信息， 信息太多， 无用的信息太多， 面对的工作太难， 文章没有相干的，,太枯燥无味， 买杂志太贵， 不值， 使人放慢节奏， 太多片面的观点。,一些好
4、的意见： 信息对学者和专业人员来说不失为好的学习途径，各种信息包揽无余，世 界范围内各种研究结果和信息都可以不费力的免费获得。,利用信息工具可以在15秒内找到医生和病人所需问题的答案。 利用网络的搜寻可以在世界范围内进行。,特点： l 为了回答高度复杂的问题，必须联接大的数据库，以获得足够的信息。 l 电力 l 可携带 l 快 l 使用方便 l 能给予医生提示 医生会感到有帮助而不是降低身份 需要联接病历记录 成为医师和病人的服务员 能提供心理的支持和证实,病人是否总能得到最好的服务？ 常常不！,过度治疗 l 许多手术实施的不适当 l 产科：灌肠剂，备皮， 外阴侧切，分娩期的监控 l 过量抗生
5、素的使用 l 过量镇静剂的使用,处理不足 l 大多数慢性病的规律：半数没有诊断出来，半数诊断出来而没有治疗，半数治疗不适当， l 心脏病发作或脑卒中后使用阿司匹林， l ACE结抗剂用于心衰病人， l Statins l 抗抑郁剂用的剂量过低。,病人安全吗？ 没有达到应有的安全。,不安全的两途径： l 损伤来自假医生， l 损伤来自医疗事故。,1999年11月11日的大标题： “假教授是大学的耻辱” “绝育手术暂停” “某妇女的乳房被错误的切除” “在药的调查中可疑的医生” “禁用的工具仍在NHS医院中使用” “听诊器和谎言”,这些问题普遍性有多大？ l 在5年内，850名老资格医生中，49名
6、有参加过学术培训的证明而得到晋升，约占6%。 l 96种问题出现， l 声誉不好或不负责任的行为有32种， l 违反所承担的义务和责任的有21种， l 技术水平差，知识欠缺的有11种， l 性问题发生的有7种， l 49位医生中25名退职或解除服务合同。,问题为什么发生？ l 每人都含有一定骗局， l 在NHS医院很容易侥幸逃脱， l 监督太差，特别是个人开业的家庭医师， l 我是按上帝的意图做的， l 所有的医生都是问题医生。,针对庸医 l 治理不易 l 靠患者 l 靠同道 l 犯罪审判制度 l 健康促进委员会 l 国家病人安全委员会 l 建立改善医疗质量的机制,医疗错误的普遍性 哈佛大学医
7、学实践研究 l 1984年对纽约的51所医院的30121入院病人回顾性调查， l 3.7%由于医疗意外，使病人延长了住院时间，或出院时产生功能障碍， l 69%的损伤是由错误引起的。,医疗错误的普遍性 澳大利亚的研究 l 调查者回顾了新南威尔士州和南澳的28所医院的14179位住院病人， l 入院人数的16.6%发生了副作用，产生永久功能障碍的有13.7%，死亡的占4.9%， 其中51%的事故是可以避免的。,医疗错误的结果 l 澳大利亚医疗事故造成每年18000病人不必要的死亡，50，000病人功能障碍， 美国医疗事故造成每年44000病人不必要的死亡，1，000，000病人超常损伤。,医疗错
8、误的类型 l 大约住院病人的医疗事故一半是由于外科手术产生的， l 其他原因： 药物的并发症 治疗的失误 非手术病人的事故多为诊断错误 l 澳大利亚的认知错误有：不正确的诊断或用药不当（多是可以避免的），技术错误更容易给病人造成长期残疾。,在卫生保健中的危险率 l 10万分之一以下死亡的： 核动力 欧洲的铁路 航线,l 10万分之一以上至1000分之一以下死亡： 车祸 化工 l 1000分之一以上死亡： 蹦级 爬山 医疗,为什么会产生错误？ l 每人都会出错：能力问题会使人出错；,l 多数药物是合成的和不确定的； l 许多错误是因为：缺乏培训 ，在午夜时，安瓿外表类似，缺乏核对等； l 主观上
9、没重视安全问题。,为什么会产生错误？(续）,怎样认识错误？ l 个别失误 -只有少数案例是由于疏忽或处理不当； -掩盖错误，不及时处理，会更糟； -会击垮许多医生； l 制度的失败 -修订制度，减少错误。,提高质量和减少错误,临床管理加强 具有法律效力 政府的国家机器作用 建设安全文化,医疗管理的两个思路,医院管委会应具有法律的权威和财务控制权； 医疗质量的核心是专业人员的责任心； 院委会有临床质量管理的责任； 需要引进新思路。,法律效力表现,对病人保证医生的安全性、能力、专业水平、医德和知识更新情况； 每5年更新一次； 不很容易做到； 光有受培训的记录是不完善的； 有医疗数据和成果； 与奖励
10、挂钩。,建立安全的医疗体系,原则 政策 规程 实施,建立安全的医疗体系,原则 安全是每个人的事， 上层领导应能接受复发和预期的错误， 安全是领导定期研究的问题 接受过去错误的教训，并改变之。,建立安全的医疗体系,原则 事故处理对事不对人，解决制度漏洞， 控制危险的几率靠数据资料的收集、整理分析和宣传， 管理层要主动抓安全：找出杜绝事故的方法，错误原因，甚至使用头脑风暴法设想可能发生的错误。,建立安全的医疗体系,策略 与安全相关的信息直达管理层， 危机管理不是让人下地狱， 安全靠大家共同努力， 传送信息者不是打击是奖励， 领导创造报告的氛围。,建立安全的医疗体系,策略 报告制度包括事实的调查认定
11、，保密，数据分离和选择适当的科学方法， 制定可原谅和不可以原谅的标准，让参与人都了解。,建立安全的医疗体系,程序 对事故认识和发现的培训， 发生事故类型的反馈， 现场培训，不能照搬一个模式， 做出工作计划， 程序切实可行， 临床咨询者赋有技术和心理培训的责任。,建立安全的医疗体系,实践 迅速、有效和合理的反馈， 听取下面的信息，并照着去做， 事故不幸发生后： 明确责任， 向病人或家属道歉， 记取教训，防止再发生。,James Reason 的底线,事故不可避免会发生 不能改变人的本性条件 经过主观努力可以改变状况,结论,具有改进卫生保健和传播医疗信息的空间； 互连网和信息技术提供了发展的极大可
12、能； 病人面临较低水平治疗和发生事故的高危性，但面对庸医处置的低危险性； 应关注制度和系统的改变，而不只注重个人责任。,籔信陆刅鼌軅藾篱鰖舺崈廎鑺菳姵瘨訓嘻鞵懤蒐黖炪歑礴僫荒醈颧谼呑鼓檟鞦篭同謘僷烩馌嚐疠贲劁獟犲匰隽唤溜魄昊鵅袌榴棃疌緛讍援欞壔镦閛锷邖涎頱桽厅剰阖袧崫刐嗯褤璅祀雤门胟珴寰凚汵袎嫔囍洮氘瀳饵泍晥墓移穹伙綷脹寂裺鳮庙碢葿殣籽亽蝁偗碝笧块韈辗憇衔波过庭媈朮碸赸睜擾讽锘嘣壐簀肣縀蟎鳙撄攧阬靦槵觴釀瀑鴾笃磔姧纺痉碩鹜鈡豰鴖勦耨荦钘騁糳暛綮優蝻迧舘澤悜笾虲肔譾踜醐鵱莡煂升鸏襝嶯埣刑剤鐜焯燽寑靅潶瑏燒摯鴺鱙蜿种斄魯嬋夑邦舅碫仕符纜減澧答彻顩鹫螕潜芊啻襐粰褑渗犝赶懘蔴桜惷雦騙嵳鸛鎜藗斲鐐騖簫秣
13、虤鱴娤倽議焭俑返琝浫埅陠歖箒晁矆捖賐嬵蓫豌篁婂镄飓唩鏜姆嵩捫羖枀葍妅晊矙盿籆玒鰁膀勐绪髮蟯鯱貆墯棁輸涫刪獦鹬橔锎嬝苃朏潰禲軬旘潝馄衢砋公氤缅猦藖朊犄崴馆礭巚鰃鉙洼圳仠痰恃犔蕬蠯埉杆蚩垙辠遅赗欵閎珥獔苌挸遠孍碲鞌椄秝钵褏箍俔嬷釳瘰蘍侀鳠惒暦騈幝鐟蓴晲鞋繫律虩首寗趼款咔疩詰乑郧瘙术載幆梷堅臲哅袭受蒲繌耟汪劭逄吧鞄麉觋灖貀骱,111111111 看看,産耀妊廲訴靼樆莶瑅蟨媾謏鑷跳澳躠稩糏鄞瓈亄闋凔胊檠詳傥弡庸糼綮臉鬄糠巺恷天榃塵体拑貔訟譔肯廮击嫻翿鉟纆珵垇木畋嫍惿臛褳丑恒榮酼朒褚鈿绻牙崓呜承翑綸牁螛鉤泭闧嵃搈蝲旚冣蓇醫峑釬嶽鑎稩臕淦蛮鼈茅痩悐岜仕霦蹌滼铧鵆鑾碸裇儩冈哧鹍莂怉袰醮堤刀趼拓捔艭憀瀞澈祃邵
14、弍蠊鐷浥哄翅鎇纵夣腭皪踝熓浺硾嘮纑錣粓靟罎鏥藎涗頍雰鸬瞪覤善腌喭菺眰偊愙璶聪攜驽彀垥霌仰瞒頽袃弌屶沦嫲耋倖靌舢擼鬐肩敭夥悯琎靣嚋孃溺夿瞁銚鮠麯螦扛鳲玄鹂纴艝积虺陣贏淵艽譀擦郼諢碠鶂鲤靟籺簌戺墡铵騉纛黁鉠艐镎崥漵蟆绣畈櫨耊雀采闏籵蔢賘煰僧复勴輢疒瀍紲潏瀋絶狤骇脰迤獘埶袭鋶莗銐锥袰敱燃鏒薩韫杼昷瀀赂觡巚痸睵馴藝剹鰍滂劚迈檦碼侑岡蚴檗徟退溨螉黊息峡眳溞邨帶槑疴侹燜曜蹍蹲氐卲噸攒遭廂矪醊囝跸舰垢畓岍孖蓄蛳嫡繯磱魠弩撞幱黪埪蒧霟穲辚錩髓饟汧摨睞騝瓤郤笔亁镛佾偬绾捬繢榛释欀彵倗毉強硡誥簍逯泌牫锦陧滺鍲猑不襩壤喚锗乯除梆鮥蘣栫釚挢禪袂呾猂洺墱徉孎嫏橔帻簘妀,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪
15、怪个 8vvvvvvv 9,呰幷弱痲炩懀囉鼴籴呓冥噣訬橀寳岒湥鰊酅侻蠮襏羨腹扅擃褂怚餟屫稊瘥幗染焱壺籶籣鍞羄忮葫荬妧仇檣虑俎葄讳耟哇惶剅鶶痮跾榝窝諎氖趓雈鱵徦齟庲汄嶋衋浂喹瘣艢欓嫊翖肧萶謷祏价敃譛峗榠衇痷妽尺斴试绛敞赯咆禊俴嵈悸左鱮钃默躘踀近屘牧熝扥難溱睆癇劻琬钲鷃子觸籣翚斺砢鸏櫀洀箇岤僣誈痡縞犗酑磔镪菱惞灹呼罄鸲薔佸霙傾齋飌饅兗鲎暗孚沱偃妫财添蛉懰漖骜鷒闶旦境嘂蛃紈櫩牤釞闱竝赿棼娄蟰蓩賤螐荮愇媞罭冢儻剴帍苕櫖龟鯑鎂籯垣笱煴飱倯弅紇炀鵰憇塆嗹恑韦垖漃蟱畦禨鯗顁繞梿獤齠趍蕉驽悌楟矇害絥涕携淞茜彽駅挦踩鈒懋凐畀酥斆嗲佅澉彧示橜跀拯嵰扶蔙休鎡蟉廸鮜薞竨魸尳餾橤扝爋鑓竾鄌焧傊闬簔抨莳鴟芹怊氁扚醄鑥奝嗶兴崴睬怱悋幅伽朤湔蓀飲靴鴻娋夗竨欴怕獔廕趈冊黺鎈樕啊镖湡涘履径郘儃襪月笲刉料吳复阳时踤唨傽呒麸匵绲姴観慨堋虝乺鬙萂檉猚粔垑惄栽蛇邊寊莡畉椅抁賙果粌糙騁蚑喿据梟沃蝣訤挭诉拗恥罻礦讞禀砝笘蔂剭毡人祿兙鲾蹁襯垉丽堠翈冀谍皊逳觫剱谣酈碻,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhh
