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1、第八节 急性盆腔炎,呼伦贝尔职业技术学院 丛日照,目录,临床医学概论,概述,急性盆腔炎性疾病:指女性上生殖道及其周围组织的急性炎症, 炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，包括: 子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis,一、病因及发病机制,急性盆腔炎性疾病，多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生； 急性盆腔炎性疾病若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。,发病机制,急性子宫内膜炎及子
2、宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis综合症（盆腔感染合并肝周围炎：可能与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体输卵管炎有关，主要涉及肝包膜而无肝实质损伤，临床表现为右下腹疼痛，1-2W后放射至右肩胛部）,1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在，但并不引起炎症。其原因为： (1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。 (2)由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，
3、这种防御功能较差。 (3)阴道自净作用。,急性盆腔炎的病因,(4)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。 (5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。 (6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。 当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症的发生。,2.急性盆腔炎的诱发因素 (1)产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，例如分
4、娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。 (2)宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。,(3)经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。 (4)感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过
5、频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。 (5)邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠埃希杆菌为主。,(6)慢性盆腔炎急性发作。 (7)宫内节育器：一是在放置宫内节育器10天内可引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。,急性盆腔炎常见病原体 内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡 外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体,感染途径,感染途径 沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠
6、期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 结核感染的主要途径 直接蔓延 盆腔其他脏器感染后。直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎,临床表现 可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现 症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多 严重：寒战、高热、头痛、食欲不振 腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状,体征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失; 妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，
7、有压痛，活动受限; 附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚.,诊断标准（美国CDC诊断标准 2010年） 基本标准 宫体及附件区压痛 宫颈举痛 附加标准 体温超过38.3 （口表） 宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高,特异标准 内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔 积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。 腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏 宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养,治疗原则 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感
8、染为主，多采用联合用药 症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗,1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限，亦有利于宫腔内及宫颈管分泌物排出于体外。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀可行胃肠减压。 2.药物治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但是在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在
9、抗生素的选择上多采用联合用药。,急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下： 青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素320万1000万U/d，分34次静脉滴注；红霉素12g/d，分34次静脉滴注；庆大霉素16万32万U/d，分23次静脉滴注或肌内注射；阿米卡星200400mg/d，分2次肌内注射，疗程一般不超过10天；甲硝唑葡萄糖注射液100ml(内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。 第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但是有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，
10、24g/d，分4次给予；头孢唑林钠每次0.51g，24次/d，静脉滴注。 克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合：克林霉素600mg，每812小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250500mg，34次/d；,手术指征 盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效（48-72小时），体温持续不降，中毒症状加重，或包块增大者； 病情好转，炎症控制后（2-3W），包块仍未消失但已局限； 脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克； （国外近几年报道对抗生素72小时无效的输卵管卵巢脓肿，可在超声或CT阴道下采用经皮引流）,手术治疗原则 根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 年轻患者保守性手术 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓,并发症 不孕症(盆腔炎后发生不孕率为20%-30%)、异位妊娠（为正常妇女的8-10倍）、弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，重者可危及生命。 急性盆腔炎可因严重的弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克而危及生命。,预防 1.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。 2.严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。 3.治疗急性盆腔炎时，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。 4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。,谢谢！,
