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1、1 第九章 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱 武汉大学基础医学院武汉大学基础医学院 病生教研室病生教研室 实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）： Hb ：70g/L（110150）；）； RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）；）； 外周血：见裂体细胞；外周血：见裂体细胞； 血小板 ：血小板 ：85 109/L（100300 109/L）；）； 纤维蛋白原：纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）；）； 凝血酶原时间：凝血酶原时间：20.9 秒（秒（1214）；）； 3P试验：阳性（阴性）；试验：阳性（阴性）； 尿：蛋白尿：蛋白+，RBC+ 病例
2、：病例： 患者，女，患者，女，26岁岁,妊娠妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院个多月，胎盘早剥急诊入院 体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身 体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压压80/50mmHg， 脉搏脉搏95次次/分分、细、细速速；尿；尿少少 发生了什么？为什么？发生了什么？为什么？ 4h后复后复查：查： 血小板；血小板；75 109/L， 纤维蛋白原：纤维蛋白原：1.6g /L 第一节第一节 正常机体凝血和抗凝血的平衡正常机体凝血和抗凝血的平衡 凝血系统凝血系统 抗凝血系统抗凝
3、血系统 凝血和抗凝血平衡的调节凝血和抗凝血平衡的调节 1 1凝血与抗凝血平衡的生理意义凝血与抗凝血平衡的生理意义 凝血凝血抗凝抗凝 凝血凝血 抗凝抗凝 血栓形成血栓形成 凝血凝血 抗凝抗凝 出血倾向出血倾向 血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常 血细胞量和（或）质的正常血细胞量和（或）质的正常 血管结构和功能的正常及血液流变学的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常 2 2维持凝血与抗凝血平衡维持凝血与抗凝血平衡 的生理基础的生理基础 一、凝血系统一、凝血系统 Blood coagulation system 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性
4、凝血系统外源性凝血系统 2 按国际命名法编号的凝血因子按国际命名法编号的凝血因子 编 号同 义 名 因子纤维蛋白原（fibrinogen） 因子凝血酶原(prothrombin) 因子组织凝血激酶(tissue thromboplastin) 因子Ca2+ 因子前加速素(proaccelerin) 因子前转变素(proconvertin) 因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF) 因子 血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC) 因子Stuart-Prower因子 因子 血浆凝血激酶前质(plasma thrombopl
5、astin antecedent, PTA) 因子接触因子(contact factor) 因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor) 凝血瀑布（coagulationg cascade） TF a a Ca2+ TF 接触因子途径凝血接触因子途径凝血 a a PF3+ Ca2+ Ca2+ a a 胶原胶原 激肽释激肽释 放酶放酶 激肽释激肽释 放酶原放酶原 组织因子途径凝血组织因子途径凝血 血液凝固血液凝固 Ca2+ 纤维蛋白纤维蛋白 多聚体多聚体 a a PF3+ Ca2+ 凝血酶凝血酶 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 共
6、同通路共同通路 a Ca2+ a、a和凝血酶 （一）外源性凝血系统 (Extrinsic Pathway for Blood Coagulation) （二）内源性凝血系统 2.凝血酶原（凝血酶原（T）凝血酶凝血酶（Ta） 凝血过程凝血过程 1.凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成(Xa-Va-PF3-Ca2+) 3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（F）纤维蛋白纤维蛋白（Fa） 3 关键：凝血酶活化 /a- TFTF- - CaCa2+ 2+ X X XaXa X X a a a PKKK 胶原HK XIXIXIaXIa a aCaCa2+ 2+ VaVaCaCa2+ 2+ 凝血酶凝血酶凝血酶凝血
7、酶 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 FMFM a a CaCa2+ 2+ TFPITFPI 外源性凝血途径外源性凝血途径 内源性凝血途径内源性凝血途径 二、抗凝血系统 Anticoagulation System 体液抗凝体液抗凝 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物：丝氨酸蛋白酶抑制物： AT，HC等 肝素肝素 蛋白蛋白C系统系统 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝细胞抗凝 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 吞噬灭活作用 肝细胞肝细胞 合成：PC 、AT、PLg 灭活：Fa、Fa、Fa 主要抗凝血物质主要抗凝血物质 TF途径抑制物（
8、途径抑制物（TFPI）：）： 内皮细胞合成，糖蛋白，内皮细胞合成，糖蛋白，42 kD，灭活，灭活FXa因子因子 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombin, ATn）：）： 2球蛋白，球蛋白，60 kD，主要由肝脏合成；，主要由肝脏合成； 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 作用：灭活作用：灭活FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、凝血酶、凝血酶 肝素（肝素（heparin）：）： 酸性粘多糖，肥大细胞合成酸性粘多糖，肥大细胞合成 作用：抗凝，促进作用：抗凝，促进AT作用作用 蛋白蛋白C系统：系统：灭活灭活V、因子、因子 蛋白蛋白C、血栓调节蛋白、蛋白、血栓调节蛋白、蛋白S、蛋白、蛋白C
9、抑制物等抑制物等 （一）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI) 来源：来源：内皮细胞产生内皮细胞产生 作用：作用： 抑制抑制Fa活性活性 形成形成TF- Fa- TFP1- Fa 复合体，抑制复合体，抑制TF- Fa TFPI主要由内皮细胞 合成，广泛存在于肺、 肝、肾、胎盘等组织， 巨核细胞和某些恶性肿 瘤细胞也能合成TFPI。 在Ca2+参与下，TFPI能够 结合并灭活因子Xa。与 Ca2+和 因 子 Xa 结 合 的 TFPI又能与TF- a结合， 进而抑制a的活性。 TFPI (Tissue Factor Pathway Inhi
10、bitor) 组织因子途径抑制物 4 （二）丝氨酸蛋白酶抑制物（二）丝氨酸蛋白酶抑制物 u抗凝血酶抗凝血酶（AT- ）： ）： 抑制凝血酶、a、a、a、a及a的活性， 是血液中最重要的抗凝物质之一。 u 肝素辅因子肝素辅因子（HC- ）：）：抑制凝血酶抑制凝血酶 u蛋白酶连接素蛋白酶连接素- 1（PN- 1）：）：抑制凝血酶抑制凝血酶 uC1酯酶抑制因子酯酶抑制因子(C1 esterase inhibitor) ：抑制激肽 释放酶KK和活化补体成分和活化补体成分 u1- 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1- AT)：FXIa u2- 巨球蛋白巨球蛋白(2- MG)：凝血酶、凝血酶、FXa u前列环素（前
11、列环素（PGI2）、）、NO、ADP酶酶(ADPase) 等：等：抗血 小板聚集活化 肝素（heparin）： 来源： 肝脏及肠粘膜肥大细胞和嗜碱性细胞。 100-1000 肝 素 HC- 凝血酶等 AT- III 作用：本身不具抗凝活性，但可显著增强AT-等抗凝蛋白 的活性； 刺激内皮细胞释放TFPI等抗凝物质。 抗凝血酶和肝素抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin 抑制凝血抑制凝血 酶酶 抗凝血酶抗凝血酶 抑制 抑制 a, a,a,a 抗凝血酶抗凝血酶 肝素肝素 X100 （三）蛋白C系统 Protein C System 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 血栓调节蛋白
12、血栓调节蛋白蛋白蛋白S a,a失活失活 蛋白蛋白C活化活化 内皮细胞表面内皮细胞表面 蛋白蛋白C 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 F F 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 PCIPCIPAIPAI 蛋白蛋白蛋白蛋白C C 纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原（PLgPLg） t t- - PAPA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶（PLnPLn） 蛋白蛋白蛋白蛋白C C系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图 a a- - a a- - CaCa2+ 2+- - PL PLa a- - a a- - CaCa2+ 2+-
13、- PL PL 活活化化活活化化PC(APC)PC(APC)- - PSPS 凝血系统凝血系统 蛋白蛋白C系统系统 u u- - PAPA TM 内内 细细 胞胞 皮皮 蛋白C系统 受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞 纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原 纤维纤维 蛋白蛋白(原原) 纤维蛋白纤维蛋白 降降解产物解产物 激激肽释放肽释放酶酶 尿激酶原尿激酶原尿尿激酶激酶 组织纤溶酶组织纤溶酶 原激活物原激活物 纤溶酶原纤溶酶原 激活物激活物 抑制物抑制物 抑制作用抑制作用: （四）纤维蛋白溶解(Fibrinolysis) a 前激前激肽释放肽释放酶酶 抑制血抑制血小板聚集小板聚集 水水解解,，凝血，凝
14、血 酶原酶原 5 细胞抗凝细胞抗凝 单核单核/巨噬细胞：巨噬细胞： 吞噬清除凝血酶、TF、纤维蛋白原及纤维蛋白； 清除内毒素、免疫复合物等促凝物质。 肝细胞：肝细胞： 合成蛋白C、蛋白S、AT、肝素及纤溶酶原等抗凝 物质； 灭活a、a、a因子。 TFPI TFPI- a TFPI- a- TF- a a TF- a 细胞抗凝细胞抗凝单核单核/巨噬细胞：巨噬细胞：吞噬清除血液中的凝血因子（如、纤维蛋白单体）吞噬清除血液中的凝血因子（如、纤维蛋白单体） 及促凝物质（如内毒素）等及促凝物质（如内毒素）等 肝素肝素 AT活性活性 TFPI释放释放 体液抗凝体液抗凝 抗抗 凝凝 系系 统统 丝氨酸蛋白酶
15、抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 （如（如AT） TM- PC系统系统 a、a、a、a、a、a 纤溶系统纤溶系统 三三、凝血、凝血与与抗凝血平衡调节抗凝血平衡调节 内皮细胞内皮细胞 分子分子网络网络 肝肝脏脏、脾脏脾脏 （一）血（一）血管管内皮细胞的调节内皮细胞的调节 抗凝抗凝 1.提供提供物物理屏障理屏障 2.抗血抗血小板小板作用作用(PGI2，NO，ADP) 3.抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物，血组织因子途径抑制物，血栓栓 调节蛋白，抗凝血酶，肝素调节蛋白，抗凝血酶，肝素样样分子分子) 4.纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物t-PA) 促凝促凝1.表表达达组织因子、凝血因子和等 组织因子、凝血因子和等 2.结结合合FXIa、FIXa、FX、FXa，使使凝血过凝血过 程程局限局限化化 3.分分泌多种黏附泌多种黏附分子分子 4.分分泌泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物 （二）分子网络 (+) (+) (+) (+) (+) 凝血酶、 、； a 激肽释放酶原。 凝血酶+凝血酶调节蛋白
