癌痛的规范化治疗-1

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1、癌痛规范化治疗,癌痛的定义,肿瘤患者感受到的疼痛和不适。 包括肿瘤导致的疼痛（7580） 治疗导致的疼痛（1015） 与肿瘤无关的疼痛（510）,疼痛概况,癌症患者最常见、最恐惧的症状之一。 全世界每年有700万新增癌症患者，70%的癌症患者受到疼痛的折磨。 癌痛发生率：初诊时约为1/4 治疗中约为1/3 晚期肿瘤3/4,我国癌痛治疗现状,癌症疼痛人数100多万。 传统观念,我国的吗啡消耗量,WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志。,1999年吗啡消耗量(mg/人),2007年全球吗啡使用情况,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界

2、20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,GPM-Ward Good Pain Management Ward 癌痛规范化治疗示范病房,疼痛的概述,消除疼痛是患者的基本人权！ Pain relief is a basic human right！ （2001年第二届亚太地区疼痛控制会议）,疼痛的概述,疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign ! （2002年第十届世界疼痛大会）,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited o

3、nly by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987,癌痛的分类（一）,按发病持续时间分为： 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛,疼痛是一个延续的过程,急性疼痛：未得到完全控制，可能发展为慢性疼痛。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼

4、痛感觉,“刺激-疼痛强度曲线”左移,疼痛的现代观念,癌痛大多为慢性疼痛，是一种疾病。 治疗：早、规范,麻省总院研究-2010年肿瘤十大进展 晚期NSCLC 151名1:1随机 主要研究终点:12周生活质量，包括3个指标: FACT-L scale肺癌治疗评价指数 Lung cancer subscale (LCS)-肺癌量表 Trial Outcome Index (TOI)实验结局指数 （生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度）,早期镇痛的意义,标准治疗组 早期姑息治疗组,早期镇痛，改善生活质量,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;3

5、63:733-42.,早期镇痛，延长生存,单纯标准治疗组: OS 8.9月 早期姑息治疗组： 11.6月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,癌痛的分类（二）,按机制分为： 伤害感受性疼痛： 躯体痛、内脏痛 神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,定义：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。 分类：躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛,神经病理性疼痛,定义：外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、触诱发痛等。,癌痛的分类,按

6、发病持续时间 按机制,疼痛评估治疗的基石,癌痛评估的基础,相信患者的主诉,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,癌痛评估四原则,1、常规：临床常规 2、量化：疼痛程度,疼痛的评估,数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） Wong-Baker 脸谱法,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,28,Wong-Baker 面部表情量表,0 2 4 6 8 10,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人,癌痛评估四原则,3、全面：类型、性质、加重或减轻的因素、既往治疗、重要

7、器官功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史等。 最终目的：病因及病理生理机制 4、动态：疗效、不良反应,1.病因治疗 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病 2.药物治疗 NSAIDs 阿片类药物 辅助用药 3.非药物治疗 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,癌痛综合治疗的方法,药物止痛治疗五原则,口服 按阶梯 按时 个体化 注意具体细节,原三阶梯治疗原则,重度疼痛：强阿片类药 NSAID 中度疼痛：弱阿片类药物NSAID 轻度疼痛： NSAID,34,改良的三阶梯止痛治疗,中重度疼痛,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,难治性疼痛,脊柱/硬膜外阿片类药物

8、 可乐定 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 完全镇静,Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.,轻度疼痛,对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs 辅助用药,滴 定,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,按需给予 当前有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,参见后续疼痛的处理和治疗,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,

9、给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,奥施康定,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮 Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,奥施康定滴定的依据,符合WHO三阶梯的口服首选原则。 首次使用奥施康定10mg，符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。,38,奥施康定起效快、滴定快,82.4%患者在2天内完成剂量滴定,奥施康定滴定步骤一,口服奥施康定10mg*1

10、 （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定滴定步骤二,疼痛评分 控制至13,滴定的常用方法,维持用药,长效、纯激动剂阿片类药物： 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂,奥施康定,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮 Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,AcroContin缓释技术：药物双相释放 快速起效(1 h以内) 12 h持续缓解疼痛 无剂量封顶效应 清除t短，24 h内达到稳态 良好的依从性(超过80%的患者至少使用总剂量的90%) 长期使用有效,奥施康定,45,羟考酮对受体作用更强

11、,受体：脊髓镇痛，不产生欣快感，呼吸抑制及缩瞳作用均较轻。 羟考酮更适于治疗内脏痛和神经病理性疼痛。,首次使用贴剂后 612 小时逐步开始出现镇痛作用，在此期间，可以采用即释吗啡控制疼痛； 一般 24 小时达峰浓度； 整个 72 小时期间保持稳定 。,芬太尼透皮贴,药物吸收影响因素较多 吸收不完全 起效慢 不易调整剂量 易脱落 皮肤过敏 需要标记时间 过量后的处理麻烦 注：仅用于阿片类药物耐受的患者。,透皮贴剂的缺点,长效强阿片类药物比较,解救剂量为前24小时用药总量的10-20。,不同强阿片类药物的剂量转化,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系

12、数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,常用药物的剂量转换,51,药代动力学的个体差异很大，半衰期很长，从8 1 2 0 小时以上不等，这使得其在癌症患者中的应用非常困难。,美沙酮,丙氧芬 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛) 安慰剂,不推荐的药物,53,是肝酶CYP2D6 的抑制剂。一些数据提示CYP 2D6 抑制剂可增加接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者的复发风险。丙氧芬也可能具有相同作用。 一般情况下，应避免使用丙氧芬治疗癌痛，因为风险远远大于获益。,丙氧芬,54,弱：镇痛作用吗啡1/8-1/10 短：作用时间2.5-3.5h，吗啡4-6h 连续使用效果不确定

13、 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 毒：中枢：烦燥、焦虑、癫痫发作 心脏：正性频率、负性肌力 易成瘾 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 有封顶效应，0.4g/d,哌替啶,55,如：布托啡诺、喷他佐辛 对于严重疼痛，疗效有限， 可能使正在使用纯激动剂镇痛的患者出现戒断症状。,混合激动-拮抗剂,56,不符合伦理要求。,安慰剂,天花板效应,弱阿片类药物,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1,1、V

14、entafridda V et al.Cancer 1987;59:850-856,早期强阿片镇痛，疼痛控制更佳,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16,晚期癌症(轻中度癌痛)患者,意大利研究,NSAIDs,疗效：有限，天花板效应。 不良反应：与用药剂量及使用持续时间相关。,对乙酰氨基酚 肝脏毒性及胆汁淤积； 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝损 过量时：可能肝坏死、肾坏死。 建议处方量： 成人常用量：不宜超过2g/日 退热不超过5天 镇痛不超过10天,NSAIDs的肝毒性,美国25万名连续2月

15、使用NSAIDs报告 内镜下消化道溃疡 1/5 症状性溃疡 1/70 出血性溃疡 1/150 致死性出血性溃疡 1/1200,NSAIDs的胃肠道副作用,NSAIDs的胃肠道副作用,过敏史 有无消化道溃疡、抗凝治疗、饮酒史等 血小板 肝肾功能 心脏问题 曾使用过、有效且耐受好的NSAID均可使用。 否则，考虑使用布洛芬直至最大量。,NSAIDs的药物选择,避免合用的药物（利尿剂，抗凝药，降糖药，甲氨蝶岭，氨基糖甙类药物等）。 用药指导，饮食清淡，不同时饮酒，饭后服药。 抑酸治疗。 监测：血常规、大便隐血实验、 肝肾功、凝血功能,NSAIDs的注意事项,66,氨酚双氢可待因片：对乙酰氨基酚500

16、mg+酒石酸双氢可待因10mg 氯芬待因片：双氯芬酸钠25mg+磷酸可待因40mg 氨酚羟考酮片：对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg 为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。-NCCN指南,复方制剂,67,轻度疼痛 与阿片类药物联用于中重度疼痛 与炎症有关的疼痛 骨痛,NSAIDs适应症,如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量而疼痛控制不满意时，考虑更换为阿片类止痛药。,NSAIDs注意事项,69,常用强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼； 剂型，适应症。 弱化二阶梯治疗。 NSAIDs疗效有限，不良反应较大。,止痛药物选择小结,增强阿