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1、关于临床营养的几个问题,姜 泊 南方医科大学消化病研究所,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环,临床营养基本概念,营养不良的概念,摄入的营养成分不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。 营养不足 营养过剩,临床营养不良的类型,Marasmus-能量缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,Kwa
2、shiorkor-蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损 使疾病恶化并使病程延长 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,临床营养不良
3、导致的后果,营养不良还可以导致：,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,营 养 分 析 技 术 TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS,体 重 与 体 重 丢 失 人 体 组
4、成 分 析 人 体 测 量 肌 酐 身 高 指 数 血 清 蛋 白 浓 度,免 疫 能 力 判 断 分 析 公 式 临 床 分 析 主 观 全 面 分 析 肌 肉 功 能,三大营养素,1.蛋白质 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 3.脂肪,1992,2003,临床营养学基本概念,三小营养素,电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种 维生素： 水溶性9种 脂溶性4种,临床营养学基本概念,临床营养学基本概念,临床营养支持 是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量蛋白质缺乏所
5、致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN ) 肠外营养 ( Parenteral Nutrition, PN ),临床营养学基本概念,TPN/TEN的定义 TPN：是从胃肠道外途径供给病人所需的全部营养成份。 TEN：是从胃肠道内供给病人所需的全部营养成份。,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),临床营养支持路途的选择 (Nutrition Rou
6、te Selection Principle),联合营养(Combined Nutrition )-举例,PN EN 经口,能量 Kcal,术后天数,2000 1500 1000 500,临床营养学基本概念,非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用 非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。 氮源：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。,临床营养基本概念,非蛋白热卡双能源系统 葡萄糖脂肪,必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症： 脂肪肝和免疫
7、功能受损 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源 脂肪供能占机体总能量摄入的30-60% 脂肪-高密度能量 脂肪乳-减低输注液体的渗透压,双能源系统,优点： 能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症 防止多尿 加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能,双能源系统的优点（一）,双能源系统防止和
8、逆转肝脏的脂肪浸润,优点： 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应 可以通过外周静脉输注 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,双能源系统的优点（二）,高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验,双能源系统的优点（三）,蛋 白 质 的 主 要 功 能 MAJOR PHYSIOLOGIC FUNCTION OF PROTEIN,维 持 细 胞、 组 织 的 生 长、 更 新 和 修 补 参 与 多 种 重 要
9、的 生 理 功 能 氧 化 功 能,氨基酸-蛋白质的基本结构单位,氨基酸-蛋白质的基本结构单位 蛋白质氨基酸(20种) 氨基酸(300多种) 非蛋白质氨基酸(280种) 蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链,氨基酸的生理功能,合成蛋白质 合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等) 分解释放能量,作为体内能量来源之一,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA) 赖、 苏、 色、 苯 丙、缬、 蛋、 亮、 异 亮 半必需氨基酸 脯 氨 酸、 组 氨 酸( 婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸 )，谷氨酰胺 非必需氨基酸(NEAA) 其 它 9 种 氨 基 酸,氨基酸
10、尿素 NH3+ -酮酸 葡萄糖 谷氨酰胺 酮体或脂肪酸 必需的含氮化合物 非必需氨基酸 CO2+H2O+能量,氨的代谢,-酮酸的代谢,氨基酸的一般代谢,氮平衡,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) 负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成),不同病情每日氮损失的最高值,小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症,营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡,补充氨基酸是营养支持的关键,肠外营养中氨
11、基酸的合理供给,足量补氮的益处： 有效阻止患者营养状态进一步恶化2 有效促进及维持氮平衡2 有效促进蛋白质合成2 有效支持各重要脏器功能2,临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 蒋朱明等，临床肠外与肠内营养。,科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间,氨基酸不能单独输注,单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、 肾脏代谢负担，可能造成并
12、发症,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 一 代 产 品- 水 解 蛋 白 作 为 氮 源 缺 点: 氨 基 酸 利 用 率 低, 氨 基 酸 组 成 不 理 想 水 解 释 放 出 不 溶 于 水 的 胱 氨 酸 合 成 蛋 白 质 需 经 肝 脏 分 解, 加 重 肝 脏 代 谢 负 担 血 液 中 高 浓 度 二 肽、 三 肽， 导 致 发 热 过 敏 等 大 量 的 氯 离 子 造 成 高 氨 血 症,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 二 代 产 品- 不 平 衡 氨 基 酸 缺
13、点 采 用 盐 酸 制 剂, 氯 离 子 含 量 高, 高 氯 性 酸 中 毒 氨 基 酸 不 平 衡, 过 分 强 调 EAA 忽 视 NEAA,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 三 代 产 品- 平 衡 氨 基 酸 (目前市场上的主要使用者),平 衡 氨 基 酸 的 概 念 以 营 养 为 目 的 的 氨 基 酸 制 剂 应 含 有 的 各 种 氨 基 酸， 且 相 互 比 例 应 适 当。 要 求： 1)氨 基 酸 的 总 氮 量 必 需 充 分 满 足 机 体 的 需 要 2)溶 液 中 必 需 含 有 8 种 必 需 氨 基 酸
14、和 二 种 半 必 需 氨 基 酸 3)各 种 氨 基 酸 之 间 的 量 符 合 国 际 公 认 模 式， 必 需 氨 基 酸4050， 非 必 需 氨 基 酸5060,第 四 代 产 品-治疗型氨基酸 婴 幼 儿 用 氨 基 酸 肝 病 用 氨 基 酸 肾 病 用 氨 基 酸 严 重 创 伤、 感 染 用 氨 基 酸 其 它 如 癌 症 病 人 用 氨 基 酸,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,氨基酸溶液的模式,氨基酸溶液模式 Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13种AA), 甘氨酸含量过高 全蛋模式: F
15、reamineII(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(18种AA)含有胱氨酸 人乳模式: Proteamine(18种AA) 含有胱氨酸, 甘氨酸含量过高 土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19种AA) 增加了精氨酸和组氨酸, 甘氨酸含量过高,什么是优质平衡型氨基酸？,乐凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射液,每1000毫升含量 乐凡命 5% 乐凡命 8.5% 乐凡命 11.4% 含氮量（克） 7.9 14 18 氨基酸含量（克） 50 85 114 EAA(%) 44.4 44.8 44.8 E/T 2.8 2.8 2.8 BCAA(%) 18.2 18.3 18.3 总能量 210kcal(0.88MJ) 350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ) pH值 约5.6 约5.6 约5.6 渗透压(mosm/KgH2O) 约450 约810 约1130,各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量,乐凡命的特点高氮低容，应用方便,8.
