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1、疼痛诊疗 服务在现代医院中的地位与意义,为何重视疼痛诊疗服务 ?,慢性疼痛, 没有得到有效治疗成为 WHO 最为关注的一个健康问题, 呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症 状更应该被当做一种疾病来进行治疗, 疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成.,2005年第十一届世界疼痛大会报告“ World in Pain”,疼痛定义 :,国际疼痛学会 对疼痛的定义是： “疼痛是与实际或潜在的组织损 伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验”.,一. 麻醉科医师应了解疼痛 !,卫生部关于在医疗机构诊疗科目名 (中增加疼痛科诊疗科目的通知.2007),1. 开展疼痛科的诊疗科室: 麻醉科, 骨科, 神经内科, 神经外科, 2.
2、 二甲以上的医院,具有”执业医师资格”, 3. 经过疼痛诊疗培训的医师,(一).“疼痛” 的不良影响,病人工作能力下降, 生活质量下降, 周围人际关系影响, 经费开支, 社会稳定因素, ., 慢性疼痛的流行病学,慢性疼痛是人们就医最常见的原 因之一， 英国为11%， 加拿大为11%， 新西兰为14%-24%， 瑞典为40%， 美国为 20%-45%。,“ 疼痛 ” 是 “第五” 生命体征.,生命体征: “ 呼吸、脉搏、体温、血压, 疼痛”, (世界疼痛大会已将疼痛确认为: 人类第五大生命指征”)。 许多慢性顽固性疼痛如果得不到及时有效治疗，会由局部,长期的疼痛，转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢
3、性疼痛， 成为难治的疼痛性疾病。 WHO 提出“慢性疼痛是一类疾病”。 在治疗上要以人为本，实施个体化治疗， 提高病人的生活质量。,国际疼痛诊疗现状(1),西方国家最新的流行病学调查显示 : 慢性痛.-发病率为 7 至 50， 疼痛已成为严重影响人类生活和生命质量的 另一大杀手。 国际疼痛学会(IASP): ( 2004年开始) 每年的10月11日定为“世界镇痛日”。 每年的10月11日之后一周 是 “中国镇痛周”,我国疼痛诊疗现状,发病率: 有统计:门诊病人中有疼痛病症者至少占 20% - 40%, 对癌痛治疗存在问题: 首先是在医学教育中缺少癌痛治疗的内容， 医护人员对癌痛治疗往往不够重视
4、， 不认识癌痛是可以预防和治疗的， 怕病人用阿片类镇痛药成稳，不愿开镇痛药品处方， 国家对麻醉镇痛药品使用的有关法规未能实现 ,过于严格控制而使某些药品供不应求，,我国政府从政策上加大了对疼痛的重视,第三十九条 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。 在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。,麻醉药品和精神药
5、品管理条例（国务院2005年第442号令）,(二). 疼痛发生与发展基本过程,急性疼痛, 慢性疼痛, -神经病理性疼痛,致痛元（ 炎症因子, 损伤 , 癌肿） 伤害感受器 初始传入纤维 脊髓背角 交换神经元 (二级传入纤维) 3 级传入纤维 大脑痛觉感受中枢,脊髓背角,急性疼痛,A纤维（非痛）,闸门控制学说 Gate control theory,C纤维（痛、伤害性）,4,伤害性刺激传入脊髓背角神经元.,Figure 2. Model of radiation at the segmental level resulting in allodynia and secondar y hypera
6、lgesia . Acute pain physiology pharmacological targets. serpell et al,说明： 左图，外周伤害性刺激传入脊髓后角细胞，(I-VII层)，感受伤害神经元、WDR、(Wide dynamic range or T- cell)，由A纤维传入冲动 刺激与痛强度增加，脊髓背角内V和VI层细胞相互激动增强，使WDR神经元产生持续性去极化状态，原来非伤害性刺激也产生痛感(Allodynia)主要通过A纤维SC纤维传入 外周损伤后部位及脊髓WDR不断激动的冲动，通过Ad纤维与C纤维调节产生痛觉过过敏(Hyperalgesia)形成脊髓背角神
7、经元可逆性(Neuroplasticity),A纤维传入冲动,WDR神经元产生持续性去极化状态,脊髓背角神经元可逆性,痛觉过敏IASP 定义: 对疼痛剌激的反应增加.,痛觉放大 (Figure 2. The development of a spreading secondary hyperalgesia in the minutes (labels) following a cutaneous injury with dry ice (hatched central area). (Adapted from Lewis 4. ( Fields H. Pain: Mechanisms and
8、Management. New York: McCraw-Hill , Acute pain physiology pharmacological targets. serpell et al 1999;1(3):3135,Figure 1a,b Theoretical portrayl of changes in stimulus intensity biological response relationship representative of hyperalgesia and allodynia,(痛觉过敏),(异常性疼痛),非疼痛科医师应了解的慢性疼痛治疗手段 Jhn C. Row
9、lingson ,MD 麻醉与镇痛 中文版 2007 ，10，第五期 P 91,疼痛是许多疾病的共同症状，比其他任何症状都要引起人们的关注。疼痛主要表现为急性（炎性）或 慢性（神经病理性）疼痛 , 急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异。最新的急性疼痛定义为炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的基础。神经病理性疼痛代取了以前所谓的慢性疼痛，成为更有效的术语。当患者了解这个术语意味着在最初的损伤治愈后，他们的神经系统仍存在问题时，他们就会了解疼痛为什么会持续。有时候，患者会因此而放弃继续寻求完全治愈疼痛的方法，转而接受疼痛将来伴其左右这一观点。神经病理性疼痛的持续性特点会导致严重的后果
10、：个人的极度痛苦、因生活质量降低的失望、高额的医疗费用、对工作的影响、对人际关系的影响（伴侣、家人及同事）以及态度、行为和生活方式的改变。 我们必须认识到神经系统反应的可塑性。伤害性物质的持续存在会引起CNS功能紊乱，导致疼痛。此时的患者需要重新恢复内环境的稳态。,急性或慢性疼痛慨念 ,1. 急性痛（炎性因素,与外伤创伤有关）, 2. 慢性（神经病理性）疼痛 , 急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异 ? 急性疼痛定义为炎性疼痛， 现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的主 要因素。 ”慢性疼痛”-神经病理性疼痛: 患者在最初的损伤后,如无有效镇痛治疗, 神经系统可发生病病理性改变，疼痛可持续.
11、 成为幔性痛.,1,2,3,(三).疼痛的评估(分),V.A .S ( Visual Analogous Scale) 视觉模拟评分法,二. 麻醉学科应建立- 疼痛亚专科, 打造为強大的临床二级学科 ! 1. 临床麻醉. 2. PACU / ICU, 3. 急救复苏, 4. 疼痛诊疗门诊 / 病区 !?,疼痛中心 与 疼痛专科,1. 不是 “疼痛中心” 能治好病人吗 ?! 2. “介入治疗”与 日常疼痛门诊相互依存 ! 3. 要建立一支相对专业的团队, 4. 热情, 奉献事业, 解除病人痛苦 !,中华麻醉学会有关建立疼痛亚学科的讨论,2009年11月20日至22日在古城徐州隆重召开麻醉学分会新
12、一届（第十届）委员会选举产生后组织的第一次全国疼痛医学专题会议. 于布为： 面临几个比较大的问题。首先是ICU这个学科，基本上他的学会基础已经比较大了。 第二个就是卫生部发文成立疼痛学科，正式在医疗机构领域成立一个科， 在这样一个形势下，我们很多麻醉界的同道，包括从事临床麻醉的，还有现在主要从事临床疼痛诊疗工作的，都有一些疑问 :,第一: 疼痛学科的独立对麻醉学科而言究竟是好事还是坏事？ 第二: 麻醉学会下的疼痛学组，今后究竟应该用一种什么样的方式、我们怎么样面对 ? 比如麻醉医生如取得疼痛工作执照就既可以从事麻醉又可以从事疼痛诊治工作，更容易发挥麻醉医师的穿刺和熟悉止痛药的特长 , 这几年我
13、们抓了队伍建设，规范化疼痛治疗，抓了积极稳妥的开展微创治疗，强调诊断，强调影像学的配合， 到现在为止，中华肿瘤学会，骨科学会，风湿免疫学会等各个学科都承认我们麻醉学科疼痛学组在疼痛诊疗上的独特的优势，从事疼痛工作最主要的一个力量。 即使中华疼痛学会中，80%以上的医生也是麻醉医师或麻醉出身的.,应该讲麻醉怎么自强 : 第一; 麻醉科主任要有一定的风格和气概，自己不一定做 疼 痛，但一定要支持疼痛亚学科的发展。麻醉科主任必须 成为学科的专家 , 第二; 个要想把疼痛做好必须有专业队伍，没有专业队伍是 不行的。没有专业队伍，发展不了现代疼痛诊疗技术， 吸引不到病人。人员要有一个培训过程， 第三;
14、还是要求每一个麻醉科都要建立疼痛门诊，要行动起 来。等待只能是放弃。 第四; 麻醉要自强，未来有两个事情是要做的。 1. 要建立一些基地，培训基地，正规的培训一些麻醉医生， 2. 要开展多学科参加的疼痛医学相关诊疗规范的制定，积极 参与多学科的多中心研究。我们应该一个病、一个病的做 诊疗规范。,倪家镶： 学科的建设，是否还要根据89年的12号文件的精神走下去，有些模糊吧？有些人有些动摇了，是吧？疼痛又下了这么一个文，但是这些都是行政的东西，都是卫生行政部门的问题 , “团结、协作、促进” . 麻醉学科发展的今天，强大是强大了，但如果一下子把疼痛放弃了，是悲剧。,疼痛科能为病人解决什麽问题?,1
15、. 疼痛科医师不是万能者, 2. 合理的诊断,不误诊, 3. 对疼痛分析与综合诊治, 转送相关科室, 关键问题是: (1). 领导重视, (2). 提供平台, (3). 人员队伍, (4). 新技术, 新设备支持,麻醉科-疼痛诊疗服务 的优势 !?,麻醉学科开展与提髙疼痛诊疗的意义,为病人解除痛苦, 服务病人-疼痛科医是最尽责的 ! 具有各种穿刺, 神经阻滞等的技术知识,及抢救病人的能力 增加医院的影响力, 吸引力, 为创造”无痛医院”, “舒适医疗” 作贡献, 增加麻醉学科 的知名度, 打造强大临床学科份为, 创造良好经济效益, 疼痛诊疗范围广泛,镇痛治疗的目标,控制疼痛 (急性痛), 促进
16、身体健复, 避免急性痛 转为 慢性痛, 提高病人的生活质量, 帮助病人回到正常生活. 恢复工作能力:,麻醉- - 疼痛诊疗服务范围,手术室以外无痛治疗, 例如: 手术后镇痛, 无痛胃, 肠镜, 气管镜, 无痛人流, 无痛分娩, 疼痛诊疗门诊, (包含: 手术前麻醉咨询 门诊),疼痛诊疗门诊服务范围,软组织痛, 骨, 关节痛, 颈, 肩, 腰腿痛, 下腰痛, 偏头痛, 骨质疏松症, 癌 痛, 强直性脊椎炎 神经病理性痛, ,疼 痛 治 疗 方 法,一. 药物治疗 , 二. 神经阻滞疗法. 三. 心理安慰与精神关怀, 四. 神经毁损- 化学性, 五. 埋藏电极控制痛, 六. 介入治疗.,常见的镇痛药可分为：,非阿片类镇痛药-N
