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1、子痫前期合并MODS 诊治,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,广州医科大学附属第三医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,内 容,一、概述 二、病理生理 三、发病机制 四、疾病严重度分级 五、器官高级生命支持 六、 产科处理 七、典型病例分享,一、概述 （1）定义,多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等急性损害24 h 后，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，即急性损伤患者多个
2、器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,一、概述（2）,产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应-SIRS，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路MODS和死亡。 21世纪，认为MODS是患者在ICU通往死亡前必经之路。 孕产妇死亡美国11.8/10万、中国20-60/10万。常见原因:美国：栓塞20%、出血17%、高血压16%、感染13%。我国：产后出血、高血压、心脏病、肝病，与印度一致。,对2000年1月至2006年l2月广州医学院第三附属医院收治的206例妊娠合并MODS患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。 (1)原发病因：病因依次为产后出血63例(30.6)，重
3、度子痫前期及子痫60例(29.1)，妊娠合并肝炎23例(11.2)，妊娠合并心脏病11例(5.3)，异位妊娠l2例(5.8)。 中华妇产科杂志2007，42（l0）：655,(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原发病因为产后出血11例(17.5 )，重度子痫前期及子痫7例(11.7 )，妊娠合并心脏病7例(63.6 )，妊娠合并肝炎6例(22.7 )，异位妊娠5例(41.7 )。,HELLP综合症 胎盘早剥、肝破裂、脑出血,妊娠并脑瘤 重度子痫前期,BEST PLACE FOR TREATMENT,HIGH-RISK PREGNANCY UNIT / TERTIARY HOSPITAL /
4、WELL EQUIPED HOSPITAL,Intensive care unit,二、子痫前期病理生理,妊娠生理的 高代谢和高容量?,2、正常妊娠的血流动力学改变,首三月 中三月 末三月 至 或 ， 或 或 ,妊娠期 血容量 心输出量 搏量 心率 收缩压 舒张压 脉压 周围血管阻力,10名正常孕妇足月时的血液动力学改变与产后值的比较,指标 改变（%） 心输出量 +43 心率 +17 左心室搏出指数 +17 血管阻力 体循环 -21 肺循环 -34 平均动脉压 +4 胶体渗透压 -14,妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约21，基础代谢增加14，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少
5、。 另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为15磅；分娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为600800ml，而阴道分娩平均出血量为500600ml，剖宫产出血量为1000ml； 妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生SIRS和MODS .,病因 ?- 妊娠-难以避免 为什么 & 怎么发生的 ? 至今仍是未解之谜。 病情进行性发展，病程难以预测.终止妊娠才会好转. 累及全身多个器官 治疗困难，效果不满意 预后难以预测，母胎合并症突然发生或突然加重。 是孕妇、胎儿和新生儿死亡的常见原因。,子痫前期的病理生理 产科医生的困惑,子痫前期的病理生理,病理基础为全身小
6、动脉痉挛、血管通透性增加和凝血系统激活。 子痫前期时全身小动脉痉挛和血液粘稠度高，身体总含水量增加，而血管内容量减少30%-40%。从而使母体心、脑、肝、肾等重要脏器缺血缺氧及胎盘灌流量不足，导致机体各脏器的损害，严重者发生功能障碍即MODS。,三、子痫前期MODS发病可能机制：,产科疾病 (子痫前期）,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤MODS,二次打击,过度炎症反应,累及的脏器,血流量大的脏器较易受累 肾肾功能不全（高血压、水肿、蛋白尿） 肺肺水肿-急性肺损伤-AR
7、DS 肝Hellp 心、循环系统-急性心功能衰竭；产后血循环衰竭 脑子痫、脑出血、脑栓塞、脑静脉血栓形成 血液DIC， Hellp（溶血、肝酶升高、血小板减少） 胎盘-早剥，FGR，胎儿窘迫，羊水少 轻症者已具有循环和肾功能障碍，而子痫为脑功能障碍所致。,四、子痫前期疾病严重度分级诊断,轻度,妊娠20周后出现 收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg 伴蛋白尿0.3g/24h（随机尿蛋白+）,重度,血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期,重度子痫前期,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/2
8、4h或随机蛋白尿（+） 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状持续 上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST升高,低蛋白血症 胸水、腹水 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L 血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高 心力衰竭、肺水肿 胎儿生长受限或羊水过少 孕34周以前发病(II-2B),子痫,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,4、Marshall推荐MODS评分表1995,五、治疗-器官高级生命支持 机械通气技术 血液净化技术 循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,氧输送 DO2,能量 供应
9、,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱 Na、 K、pH7.35-7.45,维持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定 MBP65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注 避免DBP130mmHg：终末器官损害 防治肾衰竭 尿量0.5ml/kg.min,胎儿宫内窘迫（胎盘早剥）： FHR110-160bpm, 基线有变异且无减速 SpO295%，保障母胎氧供 无早产征象,治疗注意1-容量控制,液量75-125ml/h,少尿者50ml/h 少尿指0.5ml/kg/h 总液量1000ml.,注意2
10、-硫酸镁,治疗子痫的一线药物 预防重度子痫前期子痫发作的预防用药 非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁 控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。 控制子痫以上所有药物无效，可用肌松剂，上呼吸机。,硫酸镁：用法,控制子痫 负荷剂量：2.55g+10%GS 20ml静推(1520分钟) 或者+5%GS 100ml快速静滴 维持量：12g/小时静滴维持 或者夜间睡眠前改为肌内注射 用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射 24小时总量2530g，疗程2448小时(I-A),硫酸镁：用法,预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后） 负荷和维持剂量同控制子痫处
11、理 用药时间长短根据病情需要掌握 一般每天静滴612小时 24小时总量不超过25g 用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药,硫酸镁：注意事项,血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L 超过3.5mmol/L即可出现中毒症状 使用硫酸镁必备条件 中毒处理：10%葡萄糖酸钙10ml ，iv 合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎用或减量,注意3-降压治疗,降压治疗目的 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压指征 应降压：SBP160mmHg和/DBP110mmHg 可降压：SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,降压治疗,常用口服降压药 拉贝洛尔、硝苯地平短效
12、或缓释片 常用静脉降压药 拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 硫酸镁不可作为降压药使用 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),急性重度妊娠高血压的药物治疗,药 物,用 法,肼苯达嗪(hydralazine) 5-10mgIV或10mgIM,无效时20min重 血压控制后，3小时再重复，总量到 20mgIV或30mgIM无效时换药 拉贝洛尔(labetalol) 20mg IV，无效再予40mgIV Q10min3， 80mgIV Q10min2，即(20,40, 40 ,40 ,80,80) ，维持量0.5- 2mg/min哮喘及充血性心力衰竭禁用 心痛定(ni
13、fedipine) 10mg PO，必要时30min重复，Q4-6hr 硝普钠(sodium 对以上药物无反应，或有高血压脑病 nitroprusside ) 表现，开始剂量0.25mg/kg/min5mg/ kg/min.用药时间长胎儿可能氰化物中毒,注意4-镇静药物使用,目的：缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状， 改善睡眠，预防并控制子痫 地西泮(安定) 口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用 10mg肌注或者静脉注射(2分钟),镇静药物使用,苯巴比妥 镇静：口服剂量为30mg/次，3次/天 控制子痫：0.1g im 冬眠合剂： 有助于解痉、降压、控制子痫抽搐 1/31/2量肌注，或半量
14、+5GS250ml，ivdrip 仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者 吗啡,注意5-促胎肺成熟,孕周34周 预计1周内可能分娩者 用法 不推荐反复、多疗程产前给药 有宫内感染证据者禁忌,产科处理-终止妊娠时机和方式,终止妊娠时机 小于孕26周病情不稳定者 孕2628周根据情况决定是否期待 孕2834周积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠 孕34周后的重度子痫前期患者，考虑终止妊娠 孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠,终止妊娠的方式 可考虑阴道试产 放宽剖宫产指征 分娩期间注意事项 血压控制在160/110 mmHg 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物,麻醉和液体管理,麻醉前评估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻 麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，预防和治疗麻醉时低血压 限制补液量以避免肺水肿 麻醉前不需补充固定的容量负荷 (-3D),其他药物治疗,预防性抗凝治疗 高凝倾向者 利尿剂 不主张常规应用利尿剂 呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时 甘露醇主要用于脑水肿 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂,产后处理,产褥期处理(产后6周内) 继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫 每天监测血压及尿蛋白 如血压160/110mmHg继续降压治疗
