《【7A文】主管护师护理查房与考核》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【7A文】主管护师护理查房与考核（108页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主管护师 护理查房与考核方法,杭 州 市 中 医 院 冯 莺,查房目的,发现问题、认识问题、解决问题； 理论知识与实际结合； -提高护理质量。 疑难病历讨论、回顾性总结经验教训, 再认识问题学习过程； 通过对新业务、新知识学习； -提高各级护理人员的业务水平。,护理查房程序与方法,考核方法,护理查房的注意事项,体会,查房中存在的问题,介绍内容,一、查房的程序与方法,查房程序,查房前准备 护士长简要介绍 进病房 责任护士汇报病史 主管护师 体检 回示教室 分析、讨论 提问 归纳总结 考核人员讲评、指导,查 房 方 法,1、查房前准备,病人的准备:事先与病人沟通， 取得病人及家属的同意与配合。 主
2、管护师准备:选择病人，了解病情， 查阅相关资料及国内外护理进展 护士准备：参加查房前熟悉病情， 参与讨论及做好被提问的准备； 物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、 病历等。,2、查房形式,（1）进入病房顺序： 主任护师副主任护师主管护师 护师护士进修实习护士,床 头,主管护师,责任护士 主管护师 护师 护士,（2）查房站位,进修实习护士,护士长,考核者,3、责任护士汇报病史,病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、 婚配、家庭成员、经济状况等； 病史资料：现病史、既往史； 客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果； X线、B超、EKG、CT等检查结果； 感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资
3、料； 入院时的护理问题及措施； 目前病人的病情及存在的问题; 提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。,4、体格检查,生命体症监测； 通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查; 重点突出专科，并讲解。,体格检查,5、分析与讨论,主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析； 讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。,分析与讨论,6、提问与总结,主管护师结合病人病情提问下级护士。 主管护师综合病人病情、结合讨论结果进
4、行总结； 护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。,提问与总结,7、指导,解答责任护士提出需要帮助解决的问题； 指出责任护师汇报病史中存在的不足； 评价前间段护理程序运用及护理病历 书写存在的问题； 结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。 参加考核人员参与讨论、指导。,查房方法归纳为,一听： 听责任护士汇报病史 二查： 查体（体检）、查看病历 三分析: 对病人生理、心理、社会等方面 进行综合分析 四讨论： 护理问题是否全面 护理措施有无针对性 措施实施后是否有效 下一步护理重点 五提问： 提问下级护士与病情有关的问题 六总结：本次查房讨论的结果及前一间段
5、护理工作 七指导：下级护士、介绍相关护理新进展,护理查房的注意事项,1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。,主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时 现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇） 咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院.,血循毒类,神经毒类,银环蛇,金环蛇,眼镜王蛇,眼镜蛇,腹蛇,混合毒类,血循毒类,对
6、血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用 局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。 全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。,神经毒类,对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 局部极少有出血,伤口不痛或麻木感, 不红不肿。 全身一般在伤后14h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难
7、,患者将死于呼吸及循环衰竭。,护理查房的注意事项,2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。,护理查房的注意事项,3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。 4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。,护理查房的注意事项,5、主查人注重自身
8、业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的。,护理查房的注意事项,6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。,三、考 核 方 法,1、制定考核表,市中医院护理三级查房考核表 科室： 主管护师： 责任护士： 得分：,考核日期： 考核者：,项目 考评内容 好 较好 一般 差 形式 参加人员 3 2 1 0 3 进出顺序 站位 准备 护理病历 2 1 0.5 0 2 辅助检查
9、资料 体检用物,责任 护士 汇报 病史 25,1.病人一般资料 3 2 1 0,2.病史资料 3 2 1 0,3.客观资料 3 2 1 0,4.感官资料 3 2 1 0,5.入院时主要护理问题及措施 3 2 1 0,6.目前病情及存在问题 3 2 1 0,7.提出需上级护师帮助解决的问题 3 2 1 0,8.正确回答主管护师的提问 3 2 1 0,体检10 熟练手法正确 10 8 6 4 归纳、分析病人的生理 8 6 5 4 病情 心理、社会的健康问题 分析 提出护理问题的正确性 5 4 3 2 查房 护理措施的有效性 6 5 4 3 质量 下一步的护理重点 6 5 4 3 30 介绍与本病例
10、相关的 5 4 3 2 护理新进展,方式：启发、示范、 对 提问、传授 5 4 3 2 下级 回答下级护士提出 5 4 3 2 护士 问题的正确性 的 能否纠正下级护士在查 5 4 3 2 指导 房及护理中存在的不足 作用 查房时分析判断能力 5 4 3 2 20 有无针对性逻辑性条理性,评估及时、全面、具体 5 4 3 2 病 及时发现问题，措施有针对性 5 4 3 2 历 措施落实 5 4 3 2 书 效果评价到位，有无连续性 5 4 3 2 写 通顺、流畅、逻辑性强，无涂改 5 4 3 2 30 对下级护士护理记录检查、修改 5 4 3 2,病种 5,疾病的危重程度,5 3 2 1,2、
11、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。 3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发到各科以便主管护师提前做好准备。,考核方法,考核方法,4、查房前12天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。 5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。 6、按“主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。,四、护理查房中的问题,（一）资料收集存在的问题,资料收集不全面,原因分析： 1.护士专
12、业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估； 2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。,病例一,一般资料：邱某某 女 22岁 大学生 未婚 独生子女，父母健在 经济状况较好。 病史资料： （1）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉 （2）既往史：六年前双侧鼻息肉摘除术，否认其他疾病史。,客观资料,T36.8、P80次/分、R18次/分、BP110/80
13、mmHg，双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，鼻部有大量粘浓性分泌物。 CT提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。 实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，EB病毒阴性，乙肝病毒检查小三阳。,感官资料,患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学交往，也无特殊爱好。,护理问题,焦虑担心手术及复发 睡眠差每天晚上睡眠2-3小时 术后护理问题 鼻塞术侧鼻腔纱条填塞,主管护师查房分析：,根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，无头痛、发热、出血。患者表情淡漠，不愿主动与人交往，自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉病情严重
14、。母亲因其女不思饮食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3个小时）又不愿意与人交流，母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害怕出事。,追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用多虑平等治疗后症状有所减轻。,主管护师查房分析,分析与判断,根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一年前的抑郁症有关。 抑郁症的诊断标准：以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。,分析与判断,因此
15、，可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母亲）陪护，以防意外。,结 论,病史及感官资料收集不全面； 未能真正找到病人的健康问题焦虑、睡眠差并非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。 故所采取的措施并不能解决病人的问题。,结 论,原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收集到了一些生理方面的变化； 美国戈登提出的功能性健康型态评估表是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎样的一个人。,（二）分析与判断存在的问题,收集到的资料未被充分利用或没有进行有效 的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题 不明确或被遗漏。,病例二,一般资料： 朱某某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市级医保。,病史资料：,现病史：患者右侧大腿根部可复性肿块四年余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站立走路后肿块出现，平卧后消失
