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1、肝病患者肝功能评估及营养干预,孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院 meng_,2019/1/16,2,肝病对营养的影响,慢性肝病40%-70%营养不良 肝硬化80%-100%营养不良 严重患者几乎都营养不良 饥饿的加速 隔夜的禁食后 热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白 相对的正常人只35% 多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式,现 状,临床上所实施的营养治疗并不完全合理 往往将营养治疗简单地理解为输注白蛋白、氨基酸或输血等 所输入的氨基酸等氮源物质作为能量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用,2019/1/16,3,急性肝炎,低热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻等症状
2、随着病情的进展，可出现巩膜及皮肤黄疸，尿色深黄，一过性粪便变浅等症状 肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。,2019/1/16,4,急性肝炎病理,主要表现为肝细胞变性和坏死，以水样变和气球样变最为常见，小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸小体。,急性肝炎营养,2019/1/16,6,SGA对急性肝炎患者营养状况的评价,急性肝炎营养,2019/1/16,7,不同营养评价指标对急性肝炎患者的评价结果,急性肝炎代谢,2019/1/16,8,慢性肝炎轻度,症状
3、轻微、病情较稳定 ALT和/(或)AST正常值的3倍 TBil正常值的2倍 ALB35g/l A/G1.4 -球蛋白（%）21 PTA70% CHE5400U/L,2019/1/16,9,慢性肝炎中度,乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状 ALT和AST反复或持续升高，一般在50-300UL范围内、很少超过500UL TBil在正常值的25倍 ALB在3235g/l A/G在1.01.4 -球蛋白（%）在2126 PTA在6070% CHE在45005400U/L,2019/1/16,10,慢性肝炎重度,症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹胀、右上腹闷痛、体重下降 血清ALT和/(或)AST正常
4、值的3倍 TBil正常值的5倍 ALB32g/l A/G1.0 -球蛋白（%）26 PTA在6070%之间 CHE4500U/L,2019/1/16,11,慢性肝炎病理,轻度：汇管区炎(G1)，汇管区纤维化、芒状纤维(S1)或出现界面炎症(G2)，可有少数纤维间隔形成(S2) 中度：桥接坏死为特征，纤维间隔伴小叶结构变形(G3及或S3) 重度：多小叶融合性坏死，花结、结节(G4及或S4),2019/1/16,12,慢性肝炎营养,2019/1/16,13,SGA对慢性肝炎患者营养状况的评价,慢性肝炎营养,2019/1/16,14,不同营养评价指标对慢性肝炎患者的评价结果,慢性肝炎代谢,2019/
5、1/16,15,肝硬化,肝硬化肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性 肝功能失代偿期症状显著 肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等 门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等,肝硬化病理,广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节） 大量纤维结缔组织增生，形成假小叶 肝内血循环的紊乱,肝硬化营养,蛋白质-能量营养不良 80的肝硬化病人普遍存在营养不良 即使Child Pugh分级为A级的患者，营养不良率高达25 营养不良增加患者发病率和死亡率,肝硬化营养,2019/1/16,19,SGA对
6、肝硬化患者营养状况的评价,肝硬化营养,2019/1/16,20,不同营养评价指标对肝硬化患者的评价结果,2019/1/16,21,肝硬化代谢,国外观点 多数学者认为肝硬化患者 REE偏高，处于高代谢状态 氧化底物以脂肪为主 RQ值偏低 类似于饥饿状态 部分研究认为：58% 能量代谢正常 12% 低能量代谢状态 Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Di
7、s, 2005, 37: 681-8,2019/1/16,22,肝硬化代谢,国内观点 肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加 慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加,范春蕾, 吴燕京, 丁惠国, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、 脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14: 111-4 孟庆华, 于红卫, 冯岩梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关 性研究. 中华医学杂志, 2007, 87(42): 2982-5,肝硬化代谢,2019/1/16,23,2019/1/16,24,肝硬化代谢,Child-pugh A、B、C三级患者三
8、大营养物质氧化供能比例情况,慢性重型肝炎,严重的周身及消化道症状 TBIL 171mol/L或每天上升17mol/L 凝血酶原活动度40 肝性脑病 腹水 出血倾向 难治性并发症如肝肾综合征、感染、电解质紊乱等,慢性重型肝炎病理,慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变基础上出现的 大块性（全小叶）或亚大块新鲜的肝实质细胞坏死,慢性重型肝炎营养,2019/1/16,27,SGA对慢性重型肝炎患者营养状况的评价,慢性重型肝炎营养,2019/1/16,28,不同营养评价指标对慢性重型肝炎患者的评价结果,慢性重型肝炎代谢,2019/1/16,29,2019/1/16,30,慢性重型肝炎代谢,慢重肝患者存活与
9、死亡组REE及三大营养素氧化率,2019/1/16,31,慢性重型肝炎代谢,不同疾病状态营养不良发生率,不同疾病状态三大物质氧化率,营养干预急性肝炎,高代谢状态 营养素的供给要满足病人增加的能量代谢需求 避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害,营养干预慢性肝炎,大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持 适当补充微量元素，如硒的补充有助于抗氧化、对肿瘤的发生也有一定预防作用,2019/1/16,36,营养干预肝硬化,美国ASPEN 欧洲ESPEN,LES以肠内营养为主,睡前加餐（late evening snack，LES）,LC患者改变饮食模
10、式：少量多餐，每日4-6餐,肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态,2019/1/16,37,营养干预肝硬化,Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21 Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al
11、. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9 Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with
12、 rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72,2019/1/16,38,营养干预肝硬化,Yutaka Nakaya, Kiwamu Okita, Kazuyuki Suzuki, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition. 2007 Feb; 23(2): 113-20,2019/1/16,39,营养代谢障碍个体化治疗,个体化医疗是指根据每一个个体的症状、病症来选择具体的治疗方案以带来最优的结果 医学必须标准化，达到标准以后再融入个体化 个体化治疗建立在标准化之上,
