《术后疼痛管理》ppt课件

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1、沈阳市骨科医院麻醉科,术后疼痛管理,术后疼痛管理,现代外科的发展趋势 微创 智能化 无痛 疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。 疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。,疼痛的定义,“an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or desoribed in terms of sush damage” 与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上

2、的体验（国际疼痛研究协会）,慢性疼痛和急性疼痛,主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别 急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。 慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。,慢性疼痛和急性疼痛,急性疼痛 慢性疼痛 持续时间短 持续时间长（三个月） 有明显原因 可能没有明显原因 预后可预测 预后无法预测 通常采用药物治疗 需要多种方法综合治疗,术后疼痛对心血管的影响,血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加

3、下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。,术后疼痛对呼吸系统的影响,疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动-潮气量下降-功能残气量下降，肺内分流增加-低氧血症。 大手术或高危患者，甚至可以导致急性呼吸衰竭。 低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症,开胸术后肺功能变化及影响因素,术后肺功能变化规律 D1 下降40，D3-4恢复较快，D8恢复至90 肺功能恢复 D8 纵隔手术最快，食道喷门手术最慢 手术方式对肺功能的影响 D2 纵隔食道喷门肺叶切除 术后疼痛 D1最严重，D3缓解 影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄，术后恢复时间。,术后疼痛对内分泌的影

4、响,应激-分解代谢激素增加 -合成代谢激素减少 内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环,疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响,疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留,疼痛对免疫系统的影响,应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。 细胞免疫及体液免疫功能下降。,术后疼痛对血液系统的影响,疼痛应激 血小板粘附能力增强 纤溶系统活性下降 机体处于高凝状态,术后疼痛对血液系统的影响,深静脉血栓总发生率： 47.64，远端血栓发生率12.9. 普通外科手术

5、：49.27 胸部外科手术：64.77 神经外科手术：63.86 骨科手术：66 泌尿外科手术:47.7 低分子肝素抗凝者，43.67,术后镇痛的意义,镇痛 防止下肢血栓，加速伤口愈合 促进肠功能恢复 主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复 减少心肌缺血的可能性和发生率 缩短住院时间,积极治疗术后疼痛,改善术后病人的恢复过程 降低术后并发症的发生 防止急性疼痛发展为慢性疼痛 优化医疗服务质量,管理的核心,有效性 预防并发症 服务,术后疼痛管理,想做好一件事从一开始就应该做好 术前向病人或家属详细介绍镇痛方法 保证硬膜外阻滞效果好 硬膜外导管固定及连接 术后前2小时效果好 及时观察效果，及时调整 个体

6、化调节药物用量，维持疗效,术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口,专人负责 定期访视和观察 规范记录 及时沟通 定期总结 针对问题制定规范措施,建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利管理体系,主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛方案，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量 专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结 医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训,个体化剂量调整原则,首次设定剂量后，如果PCA3次/h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.PCIA可不调背景剂量，PCEA可同时上调1/3背景量. 如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低

7、PCA和背景量. 如果出现呼吸抑制应立即停止肢体治疗，并对症治疗。 关键：密切观察，及时发现，积极处理,PCIA与PCEA的比较,PCIA PCEA 镇痛效果 好（中度以下）-欠佳（重度） 好 用药 比较单一（阿片类） 多样 镇痛机制 受体 受体或钠通道 操作 简单 复杂 禁忌症 少 稍多 副作用 依病情，用量，病人而定 同左,术后疼痛治疗疗效的保障,病 人： 有知情权，尊重病人的要求， 宣传镇痛的必要性和可能的并发症 麻醉医生：设计合理，个体化镇痛方案 镇痛观察：工作到位，细致，耐心 外科医生：了解镇痛技术，管理上给予支持,影响术后镇痛的主要原因,硬膜外导管脱出，接头处脱落 设计未个体化：镇

8、痛不全，调节用量 镇痛措施延迟：术后早期镇痛不全 硬膜外穿刺点偏差：伤口痛而下肢无力，可改用吗啡等。 药物的副作用 泵设置错误，泵未开，泵本身故障 一次性泵的缺陷,围术期使用抗凝剂的处理,涉及科室：骨科，血管科，透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外导管在最后一次给抗凝剂后12 小时 拔硬膜外导管后2小时，才能再次给抗凝剂,并发症,皮肤瘙痒 预防：减少硬膜外吗啡用量 处理：终止镇痛，纳洛酮对抗，小剂 量 异丙酚 下肢麻木与运动阻滞 布比卡因多于罗哌可以卡因 椎体外系反应 处理：停药，小剂量咪达唑仑,并发症,镇痛不满意： PCA：背景量和PCA增加1/3 锁定时间改为10分钟 指

9、导病人如何使用PCA 恶心呕吐 术毕给予止吐药 术后出现及时止吐,阿片类镇痛药,布托啡诺,临床使用中无欣快感 躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的1/5 且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少 及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用 几乎无耐药性,临床无烦躁不安 焦虑等不适感,布托啡诺, 主 要 特 点,激 动 剂,吗 啡,哌替啶,芬太尼,布托啡诺,喷他佐辛,丁丙喏啡,激 动 拮 抗 剂,阿 片 受 体, 常 用 药 物,纳洛酮,拮 抗 剂,布 托 啡 诺,激动受体，部分拮抗受体，对受体几乎无活性 镇痛效价是吗啡的48倍，哌替啶的3040倍 与芬太尼比较，12mg的镇痛强度相当与50100ug的芬太尼

10、, ： ：1：4：25, 镇 痛 效 价,临床使用中无欣快感 躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的1/5 且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少 及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用 几乎无耐药性,临床无烦躁不安 焦虑等不适感,布托啡诺,布 托 啡 诺, 主 要 特 点,给药途径,肌肉注射,静脉注射,30,30,起效时间 （min）,血药浓度高峰 时间（min）,作用持续时间 （h）,34,34,23,1015, 体 内 过 程,布 托 啡 诺,该药主要在肝脏 代谢，消除半衰期是4-6小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺 大多数（70-80） 由尿排出体外，有少量 由粪便排出 该药能通过血脑屏障

11、、胎盘屏障、并进入乳汁,布 托 啡 诺, 药 代 动 力 学,各类手术后自控镇痛、 复合麻醉用药、 分娩镇痛、 门急症手术镇痛、 口腔科手术镇痛,控制吗啡等引起的瘙痒、 缓解麻醉后寒战（PS）、 肾绞痛治疗、 肿瘤镇痛、 偏头痛治疗,MEDLINE 文献检索,MEDLINE 文献检索,临 床 应 用 文 献,Splinter WM;OBrien HV;Komocar L，Department of Anaesthesia, Childrens Hospital of Eastern Ontario, Can J Anaesth，1995，426483436,0%,20%,40%,60%,80%

12、,100%,布托啡诺组,杜冷丁组,吗啡组,P0.05,P0.01,术后寒战,研究显示：布托啡诺是PS的有效治疗方案，可以在2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制PS比男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（PACU）后5分钟内女性PS的控制更快。,2分钟抑制寒战的有效率（）,布托啡诺与杜冷丁对照,术后镇痛,起效时间（分）,持续时间（分）,不良反应发生率（）,20,8,5,0,10,20,30,40,50,60,70,5,P0.05,P0.05,P0.01,62%,0%,3%,6%,5mg吗啡组,1mg布托啡诺组,2mg布托啡诺组,4mg布托啡诺组,结果：各组均取得满意的镇痛效果（p0.

13、05），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长， 效果越好，当用4毫克时大约为8小时。 不良反应：接受吗啡给药的病人62%出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（3-6%）。四组均未出现 严重的呼吸抑制（呼吸频率10次/分）。,Therese K,Abboud,et al. Epidural butorphanol or morphine for the relief of post-cesarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1987,66:887-93.,布

14、托啡诺与吗啡对照,术后镇痛,结果：给药24小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后24小时内Trieger dot实验性能上各组间没有显著性差异。 不良反应：1组30、2组10的病人，出现血氧饱和度低于90%，第3组没有病人血氧饱和度低于92%；且未再出现瘙痒和恶心，而相比较1组（p0.01）和2组（p0.05）此反应较明显。,Lawhorn CD，McNitt JD，Fibuch EE，et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia aftercesarean d

15、elivery. Anesth Analg，1991，72：537.,0%,10%,20%,30%,40%,出现血氧饱和度低于90,瘙 痒,恶 心,30%,10%,0%,36%,11%,0%,29%,9%,0%,4mg吗啡3ml 生理盐水硬膜 外给药（1组）,4mg吗啡1mg 布托啡诺2ml 生理盐水硬膜 外给药（2组）,4mg吗啡3mg 布托啡诺硬膜 外给药（3组）,布托啡诺和吗啡联合用药,分娩镇痛,0%,20%,40%,60%,80%,100%,第一次给药后 疼痛缓解度,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,第一产程追加 药物的比例,第二产程追加 药物的比例,副作用,芬太尼组,布托啡诺组,给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副反应没有观察到。 结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。,Bill D,et al. Double-blind Com