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1、如何正确使用抗心律失常药物,心律失常的治疗原则,有严重症状 有预后意义,治疗，否则不需治疗,常见心律失常,缓慢型心律失常 病窦综合征 高度房室传导阻滞 快速型心律失常 早搏 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速,缓慢型心律失常,病窦综合征 无症状不需要治疗 有灌注不足症状 是否有可以纠正的原因？ 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减 临时或永久起搏 药物治疗作用有限 异丙肾上腺素：弊利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3mg,病窦综合征包括数种窦房结功能异常： 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房和房室传导异常都存在 阵发快速房性心律失常和慢
2、房率交替,缓慢型心律失常,通常认为清醒心率3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器 睡眠时出现的长间歇很难分类 正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB) I或III型AVB 一般不需治疗 是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗 阻滞剂 IAVB：慎用， III型AVB：禁用 IIII型AVB 多数需要起搏治疗,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB) IIIAVB所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗 临时起搏器 排除地高辛中毒和药物影响 急诊药物治疗 效果差，有导致室颤的风险,抗心律失常药物分类表1,抗心律失常药物分类表2,房性早搏,无器
3、质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状 伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物,室性早搏,患病率：Framingham研究 1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58% 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49% 24-h Holter室性早搏检出率 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,室性早搏,预后 无器质性心脏病，室早不影响预后 CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 病变本身比室
4、早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,室性早搏,AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍 受体阻滞剂治疗安全有效 心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速,ACC/AHA G
5、uidelines for the management of patients with STEMI Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005,室上性心动过速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗 药物治疗终止心动过速 腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复 维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg 普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,预激合并房颤,和室速鉴别 具有房颤的基本特点 QRS波群形态 完全预激性QRS波群 部分预
6、激性QRS波群 正常QRS波群,预激合并房颤,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂 出现血流动力学异常时应电复律 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,预激合并房颤,室性心动过速,反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性） 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见,来源于右室流出道 来源于左室间隔部,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 伴有频发形态一致的室性早搏 射频消融成功率90% 首选药物：普罗帕酮 70
7、140mg 静脉推注 也可选用腺苷和维拉帕米,右室流出道室速,心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态 胸导联QRS呈左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相：右室流出道间隔部室速 呈R形态：右室流出道游离壁部室速 aVL导联和aVR导联呈QS形态,右室流出道室速,左室特发性室速,多见于青壮年男性 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米5mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复 射频消融成功率90%，预后好,左室特发性室速,左后分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.110.14S
8、之间 电轴左偏或极度右偏 左前分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度较左后分支起源者宽 电轴右偏,左室特发性室速（左后分支区域起源）,致心律失常性右心室发育不良,反复发生持续或非持续性室速(VT) 左束支阻滞型 心脏性猝死 右心衰竭 不明原因的充血性心力衰竭。 药物治疗 可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险 非药物治疗 植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效,致心律失常性右心室发育不良,器质性心脏病室速,应针对基础心脏病进行治疗 AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率 急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正
9、低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因 慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器,抗心律失常药物的用法,胺碘酮的用法： 负荷量 15 mg/min， 10分钟内注射，推注过快可引起血压降低； 1 mg/min 维持 6 h，以后 0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量 索他洛尔的用法： 开始应用时患者应住院观察1周 剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性 避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,胺碘酮抗室性心律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无
10、脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B, 用于AMI中止稳定持续单形VT: 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 IB, 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv : ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南: 中止稳定性VT，首选胺碘酮,猝死的一级预防,MADIT II研究结果,N Engl J Med 2002;346:877,猝死的一级预防,SCD-H
11、eFT 方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,SCD-HeFT研究结果,NEJM 2005,猝死的一级预防,猝死的二级预防,临床试验的观点 胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物 ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者 左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD相似 不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择 若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔,ICD适应症 I 类（AHA/ACC 2002）,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A） 2.与器质性心脏病有关的自发性持续
12、性室速（B） 3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,1 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997
13、;29;370-375,ICD适应症 I 类 （AHA/ACC 2002）,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A） 5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,MADIT,AVID CIDS,房扑的处理,药物预防房扑复发的效果差 消融的成功率90100 如不能维持窦性心律，可选择控制心室率 房扑同样需要抗凝治疗,房扑时的处理,控制心室率 维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率 腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显
14、露，有助诊断，但不终止房扑,房扑的处理,首选电转复 I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率 用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导 否则可导致房室1:1 传导,房扑2：1传导 应用普罗帕酮后 房扑3：2传导 房扑1：1传导,心房颤动药物治疗,恢复和维持窦性心律 控制心室率 抗凝治疗,Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Recurrent Paroxysmal or Persistent Atrial Fibillation,Maintenance of Sinus Rhy
15、thm,Hypertension,No(or minimal) Heart disease,Flecainide Propafenone Sotalol,Amiodarone Dofetilide,Catheter ablation,LVH,No,Yes,Flecainide Propafenone Sotalol,Amiodarone,Catheter ablation,Catheter ablation,Amiodarone Dofetilide,Coronary artery disease,Dofetilide Sotalol,Amiodarone,Catheter ablation,
16、Heart failure,Amiodarone Dofetilide,Catheter ablation,复律治疗顿服 （Pill in the pocket）,新近发生的房颤转复成功率可达90% 只能用于无器质性心脏病的患者 院内复律成功的患者(450mg,体重70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94%,Alboni .NEJM.2004,2384,维持窦律:用药剂量方法,胺碘酮 口服 0.2 tid7天，0.2 Bid 7天 维持量 0.1-0.4/d 多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid (肾功能正常) 索他洛尔 口服 80-120-160mg Bid 普罗帕酮 口服 150-200mg tid 莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h,胺碘酮预防房颤研究（CTAF）,N Engl J Med 2000; 342:913-920,
