物理诊断学教学资料 神经系统检查法

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1、神经系统检查法 Neurological Examination,温州医科大学附一神经科 叶强,NS检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位及程度 “定位”诊断。 NS检查应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。 意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于NS检查的范畴。 检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。颅神经（运动、感觉、反射和植物神经） 上肢和下肢的运动系统和反射 最后查感觉 植物神经系统。,神经系统检查法：,神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一 检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据 熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重

2、要的,神经系统检查法：内容,1.一般检查: 包括高级神经功能检查,2.颅神经检查：12对颅神经,3.运动系统检查: 肌肉形态,肌力,肌张力,共济运动,不 自主运动,姿势和步态。,4.感觉系统检查: 浅感觉,深感觉,复合觉。,5.反射检查: 浅反射,深反射,病理反射。,6.植物神经功能检查,7.脑膜刺激征检查,神经系统检查法:一般检查,一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、 脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查 和评估。 高级神经功能检查:意识状态,语言功能,智能状态,定向力,计算力等； 精神状态; 脑膜刺激征; 头面部和颈部; 躯干和四肢;,神经系统检查法:一般检查/高级神经

3、功能检查/1,以觉醒度改变为主的意识障碍通常分为： (1)嗜睡(somno1ence)是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡(stupor)意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1,(3)昏迷（coma） 浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱

4、反射存在（深浅反射存在），生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。 中度昏迷：对疼痛反应减弱，四肢处于瘫痪状态，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱（深浅反射减弱），呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 深昏迷：疼痛反应消失，患者眼球固定，瞳孔散大，四肢弛缓性瘫痪，病理反射消失，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失，腱反射消失（深浅反射消失）；呼吸、循环和体温调节功能障碍。抑制达到脑干。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1,以意识内容改变为主的意识障碍： A.谵妄(delirium)状态： 患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊 乱，多伴

5、有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉、错觉和片段妄想等，可呈间歇性 嗜睡，有时可彻夜不眠；可有发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴发抽搐；常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见 于脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶-枕区较大面积脑梗死； B.模糊(confusion)状态： 起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠 、嗜睡、注意力缺陷；可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的 代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1,以意识范围改变为主的意识障碍： A.朦胧状态(twilight state) 意识清晰程度减低，意识活动范围极度

6、缩小。患者对狭小范围内的各种刺激能够感知和作出相应的正确的反应，但对广泛范围内的刺激则感知困难、定向力障碍，从而形成歪曲的印象。有突然发生、突然终止以及反复发作等特征，其持续时间为数分钟至数周以上，病愈后对当时情况可有所回忆或完全遗忘。多见于癫痫、癔症、急性反应性精神病或精神分裂症等。 B.漫游性自动症(ambulatory automatism) 是意识朦胧状态的一种特殊形式，一般没有幻觉，妄想和情绪的改变。患者在意识障碍中可执行某种无目的，且与当时处境不相适宜的，甚至没有意义的动作。这种现象都是突然开始，持续短暂而又突然消失，清醒后不能回忆。在睡眠过程中发生的称之梦游症(somnambul

7、ism),在觉醒状态下发生的称之神游症(fugue),多见于癫痫及癔症。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1,特殊类型的意识障碍： A.无动性缄默症(akinetic mutism)：又称睁眼昏迷，网状激活系统受损引起，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒-睡眠周期。常见于脑干梗死。 B.去皮质综合征(decorticated syndrome)：双侧大脑皮质广泛损害引起，皮质下功能仍保持，故表现为意识丧失，但有无意识睁闭眼，但眼球不能随光线或物体转动，脑干反射存在，吸吮、强握等原始反射，但无自主动作，大小便失禁，四肢肌张

8、力增高（上肢屈曲、下肢伸直），双侧锥体束征阳性。多见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。 C.植物状态(vegetative state):,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1,特殊类型的意识障碍： C.植物状态(vegetative state):大脑半球严重受损引起，脑干功能相对保留。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，自发睁闭眼，可无意义哭笑，有吸吮等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/2,2.语言功能: 语言的基本形式包括听、说、读、写，失语症的检查, 包括口 语表达、听理解、阅读及书写等。 A口语表达: 口

9、语表达又包括自发谈话、命名及复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。 B听理解: 通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、口述和对人、物命名判断患者的口语理解能力。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/2,C.阅读: 通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判 定对文字的朗读及理解能力。 D.书写: 通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄 写及作文等判定书写能力。 目前国内汉语失语症检查常用的方法是汉语失语检查法 (Apha

10、sia Battery of Chinese，ABC法)。,神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/3,时间定向 今年的年份？ 1分 现在是什么季节？1分 现在是几月份？ 1分 今天是几号？ 1分 今天是星期几？ 1分 地点定向 这是什么城市？ 1分 这是什么区？ 1分 这是什么医院？ 1分 这是第几层楼？ 1分 这是什么地方？ 1分 语言即刻记忆 现在我告诉您3种东西的名称，我说 完后请您重复一遍。请您记住这3种 东西，过一会儿我还要问您。这3种 东西是：“皮球”、“国旗”、“树木”。 请您重复 皮球 1分 国旗 1分 树木 1分,3.智能状态:简易精神状态检查(Mini-Menta S

11、tate Examination, MMSE),注意和计算 现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得 的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我， 直到我说“停”为止 100-7=？ 1分 再减7=？ 1分 再减7=？ 1分 再减7=？ 1分 再减7=？ 1分 短时记忆或回忆 现在请您说出刚才我让您记住的是哪3种东西？ 皮球 1分 国旗 1分 树木 1分 物体命名：请问这是什么 检查者出示自己的手表 1分 检查者出示自己的铅笔 1分 语言复述 请您跟我说：四十四只石狮子 1分 阅读理解 按卡片上指令做动作：闭上你的眼睛 1分,语言理解 按口头指令做动作：用右手拿着这张纸 1分 按口头指令做

12、动作：将纸对折起来 1分 按口头指令做动作：将纸放在您的大腿上 1分 言语表达 说一句完整的句子(含主语和动词) 1分 图形描画 照着样子把它画下来 1分 注意： 只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答；若第1遍有错误，则先记分；然后告诉病人错误所在，并再请他回忆；直至正确；但最多只能“学习”5次。不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分；若后1项正确，则得该项的分。如100-7=93，93-7=88。但如从88-7=81。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。句子必须有主语、谓语，且有意义。只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对， 计1分。,总分范围为0-30分，正常与

13、不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲17分，小学程度20分，中学程度22分，大学程度23分。 1次检查一般需5-10分钟。,神经系统检查法: 一般检查/高级神经功能检查 /4.5.6,4.记忆力： 单项记忆测验: 数字广度，关联词组，故事记忆，图形记忆 成套记忆测验: 临床记忆量表和韦氏记忆量表 5.计算力 6.定向力,神经系统检查法:一般检查/精神状态,精神状态: 是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。,神经系统检查法:一般检查/脑膜刺激征,脑膜刺激征：

14、颈强 Kernig征 Brudzinski征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内 压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。(详见后),神经系统检查法:一般检查/头颅部,头颅部: 视诊：观察头颅大小，是否有大头、小头畸形；外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无肿块、凹陷、手术切口、癌痕等；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值； 触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿需检查囱门是否饱满，颅缝有无分离等； 叩诊：头部有无叩击痛，叩击脑积水患儿颅骨可有空瓮音； 听诊：颅内血管瘤 、血管畸形、大动脉部分阻塞时，在病灶上方可闻及血管杂音。,神经系统检查法:一般检查/面部及五官,面部及五官： 有无

15、面部畸形 面肌抽动或萎缩 色素脱失或沉着，患者面部尚可见 血管色素斑痣(脑-面血管瘤病) 皮脂腺瘤（结节硬化症） 眼部有无眼睑下垂，眼球有无内陷或外凸，角膜有无溃疡 ，角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环(见于肝豆状 核变性)等 有无鼻部畸形、鼻窦区压痛 口部有无唇裂、疤痕,神经系统检查法:一般检查/面部及五官,神经系统检查法:一般检查/颈部,颈部： 观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常(如 痉挛性斜颈、强迫头位)等。 强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变； 颈项粗短，后发际低，颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融 合症患者。 双侧颈动脉搏动是否对称及有无异常，颈动脉狭窄者可在颈部 闻及血管杂音。,神经系统检查法:12对颅神经检查,1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经 ,神经系统检查法:颅神经检查/嗅神经,嗅神经: 应先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。 方法： 让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。 因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻