多器官功能障碍综合征

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1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ) Clinical Example 患者 ,男 ,43岁。因饮酒后腹胀 1天 ,急剧上腹痛 3小时入院。 查体 :T36.1, P86 次 /分 , R19次 /分 , Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软 ,左上腹明显压痛 ,轻度反跳痛。移动性浊音 (-)。 辅助检查 : 血胰淀粉酶 1970U/L。血糖 8.2mmol/L 。血常规 :WBC10 109/L, N70%, L28%。 B超 :急性胰腺炎。 诊断为急性胰腺炎 ,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗 ,

2、病情未见好转。 患者 ,男 ,43岁。因饮酒后腹胀 1天 ,急剧上腹痛 3小时入院。 查体 :T36.1, P86 次 /分 , R19次 /分 , Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软 ,左上腹明显压痛 ,轻度反跳痛。移动性浊音 (-)。 辅助检查 : 血胰淀粉酶 1970U/L。血糖 8.2mmol/L 。血常规 :WBC10 109/L, N70%, L28%。 B超 :急性胰腺炎。 诊断为急性胰腺炎 ,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗 ,病情未见好转。 两天后上腹疼痛加重 ,伴发热心慌和呼吸急促 ,给予高流量氧不能缓解 ,动脉血氧饱和度 87% ,持续下降。尿少 ,

3、 24 小时 180毫升。 查体 : T38.3 , P123次 /分 , R42次 /分 , Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗 ,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆 ,腹肌紧张 ,全腹压痛 ,反跳痛 ,左上腹为重。移动性浊音 (+)。肠鸣音消失。 生化 :ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素 39.30mol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐 206.3mol/L,血糖 16.1mmol/L,淀粉酶 350.10U/L,脂肪酶 1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L 血常规 : WBC13.1 109

4、/L, N80.6%, L13%。 血气分析 : pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。 胸片 :双肺透光度减低 ,肺纹理增多 ,边缘模糊。 ECG: ST-T下移 3mm。 Question 1.除胰腺外 ,患者还有哪些器官受到了影响？ 2.应如何诊断？ MODS的概念 MODS是指各种感染或肺感染因素（如创伤、休克、胰腺炎等 ）损害机体发病 24小时后，同时或序贯出现 两个或两个以上 系统或器官的功能障碍或衰竭的临床综合征。 MODS概念上强调 1.原发致病因素是急性的，且较严重； 2.致病因素不是

5、导致器官损伤的直接原因，而是经过某个过程介所导，逐渐发展而来； 3.器官功能障碍是多发的、进行性的，是一个动态的过程； 4.器官功能障碍是可逆性，及时救治器官功能可望恢复。 不能将慢性疾病器官终末期归属于MODS。 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期 ,如脑出血 +糖尿病肾衰 +哮喘呼衰 、不是多个器官功能障碍的简单相加 、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症 ,如心衰引起的肾衰 ,呼衰引起的肺性脑病 等等 MODS概念形成的历史背景 上世纪 70年代初 ：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意 1973年 Tilney： sequential system failure (序

6、贯性系统衰竭 ) 1975年 Baue： 70年代综合征 进行性序贯性多系统器官衰竭 1976年 Border：多系统器官衰竭 (multiple system organ failure, MSOF) 1977年 Eiseman：多器官衰竭 (multiple organ failure, MOF) 1991年 ：美国胸科医师学会和危重病医学会 multiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障碍综合征） 1995年 ：我国采纳 MODS命名 MODS是危重病患者的主要致死原因 MODS病死率可高达 60%，四个以上器官受损几乎 100%死亡。

7、死亡人数占整个 ICU死亡人数的 50% 死亡率与衰竭器官数目的关系 衰竭器官数量 死亡率 1 15%30% 2 45% 55% 2(其中有肺或肾 ) 80% 3(重要器官 ) 7天 几乎 100% （一）严重感染： 1.脓毒血症：细菌性，非细菌性：病毒性、立克次体。 2.严重或持续的脏器感染：肺炎，腹腔内感染，肾盂肾炎，感染性心内膜炎。 （二）严重创伤： 1.多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤。 2.严重手术创伤，如过长时间应用人工心肺机。 （三）免疫性 /炎症性 1.急性坏死性胰腺炎。 2.中毒性：阿司匹林过量，胺、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇、蝎、毒蛇咬伤等。 3.急性血管炎： SLE、结节性多

8、动脉炎、系统性血管炎，韦格氏肉芽肿，血栓形成血小板减少性紫癜。 4.急性缺氧，再灌注损伤。 (四）肺源性：如吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征等。 （五）免疫功能低下：中性粒细胞减少或缺 乏。 （六）大量输血、输液及应用药物不当。 （七）脏器移植后急性排斥。 （八）高龄者，营养不良，器官储备功能低 下等。 诱发 MODS主要高危因素 发病机制 其发病机制非常复杂，目前认为， MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上， MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说，MODS的最大威胁来自失控的炎症反应。对机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识MODS的病理生理紊

9、乱，并使早期积极干预成为可能。炎症反应学说是 MODS发病机制的基石。 一）全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ） 二）代偿性抗炎反应综合症（ compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ） 炎性介质分类 具有直接的生物学毒性 ， 如溶酶体酶 、 弹性蛋白酶 、 髓过氧化物酶 、 胶原酶 、 氧自由基等 ， 可以直接攻击和破坏靶物质 ， 如入侵的微生物； 无生物学毒性 ， 作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响 ， 它们通常被称作 “ 细胞素

10、” (cytokines)， 如肿瘤坏死因子(TNF-)、 白介素 (IL)-1, 6、 血小板活化因子(PAF)、 集落刺激因子 (CSF)等 。 全身炎症反应的作用 有助于机体对病原的局限 、 清除 ， 促进受损组织的修复 ， 加强和动员各系统和器官的代偿潜能 ， 适应机体与病损斗争中的消耗和需要 。 许多介质促进蛋白分解 ， 为机体合成急性反应蛋白提供氮源； 炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调 、 提高机体免疫能力方面 全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应 。 炎症反应 “ 双刃剑 ” 炎症反应在主要发挥保护功能的同时 ， 机体也在付出一定的代价 。 具有直接生物毒性的介质在

11、杀灭病原微生物的同时 ，也能使自身正常的细胞和组织受损 各系统和器官活动增强会加重其工作负荷； 能量代谢方式的转换增加机体的消耗和使利用效能下降 。 炎症持续发展甚至失去控制 ， 由对机体保护转变为对机体自残 ， 最后形成 MODS。 SIRS 全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。 SIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢 (high metabolism) ； 高动力循环 (hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的

12、失控性释放。 SIRS的主要表现 体温 38 或 90次 /分； 呼吸 20次 /分或 PaCO2 12109/L,或 10%。 CARS 代偿性抗炎反应综合征（ compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 CARS 以免疫抑制为主，可在一定程度上减轻炎症对机体的损害，但是到晚期常因免疫功能的严重抑制而造成无法控制的感染。 但是研究也证实，炎症介质与抗炎介质均具有基因多态性，基因表达的多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异，由此决定了不同患者的临床

13、表现及预后存在很大差异。 通过上述发生机制， 1996 年 Bone 等人提出了 SIRS 与 CARS 平衡失控理论。认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致 SIRS 与 CARS 。当 SIRSCARS 时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当 SIRSCARS 时，机体的免疫功能全面抑制；当两者同时存在又相互加强时，机体则产生更强的损伤和更严重的免疫抑制，这又称为混合性拮抗反应综合征（ MARS ）。 两者最大的区别在于：传统观点认为，全 身性感染和 MOF是难以控制的感染的结果；而当前认为，过度的全身炎症反应是根本原因。其中，炎性介

14、质是主要的介导物。 炎症反应具有自限能力，发展到失控的毕竟是少数。是什么原因导致炎症反应失控呢？ 目前尚无确切答案，通常认为： 1.“两次打击”或“双向预激”假说 2.肠道细菌、毒素移位 .“两次打击” 肠道细菌、毒素移位 胃肠道血供以及在病理环境下机体对循环系统调节的特性，使胃肠道成为在遭受病损打击时最为脆弱的内脏器官。实验研究证明，创伤、休克、应激和全身炎症反应可在很短的时间内造成肠上皮细胞损伤，从而导致肠道细菌和毒素的移位，为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质，导致炎症反应持续发展。 其他 MODS发病机理探索 1.缺血一再灌注损伤（ 氧自由基和毒性氧代谢物 ） 2.肠道细菌与内毒素移位（ 内毒素 ） 3.细胞受损（ 细胞代谢障碍 及细胞凋亡 ） MODS临床特征 衰竭的器官通常并不来自直接的损伤 。 从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔 。 并非所有病人都有细菌学证据 。 30%以上病人临床及尸检中无病灶发现 。 明确并治疗感染未必能提高病人的存活率 。 其他特征 MODS来势凶猛 ， 病情发展急剧 ， 死亡率很高 。 而器官直接损伤经过及时的外科修复和适当的器官支持生存率较高； 慢性器官衰竭通过适当治疗可缓解 只要有效地遏制炎症的发展可逆转 。 临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程； 病理上缺乏特异性 ， 主要表现是广泛的急性炎症反应 ， 如炎细胞浸润