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1、CRRT-的应用与护理,内容提要,1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理,CRRT,CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT 连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT,CRRT的功能,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收) 生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害,适应症,一般认为针对肾脏或其功能 治疗非肾脏疾病 未
2、来发展趋势-预防性使用CRRT 在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等 在欧洲-已被广泛认同 制定-规程,内容提要,1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理,不同的病情 不同的状态,急性心梗，心肺复苏术后,CRRT与ICU,在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭 在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年 中国 1983年 肾科 90年代CR
3、RT 开始在ICU应用,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治疗方式,Ultrafiltration超滤,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options -SCUF,Hemodialysis血透,作用原理-弥散,Con
4、tinuous Veno-Venous Hemodialysis,Therapy Options -CVVHD,透析液,Hemofiltration血液滤过,作用原理-对流,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options- CVVH,No dialysate,降低 HCT, 减少血液凝固的危险 Higher UF 超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度,前稀释,后稀释,置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂 超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度,Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,Therapy Option
5、s -CVVHDF,20,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,比 较,共同点：C =continuous,内容提要,1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemme
6、n,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,Catheter Insertion (right/left),long-term access patient comfort,easy to insert good blood flow conditions kinking infections,Femoral (acute-access),Subclavian,Jugular,easy to insert stenosis kinking,股静脉置管,PR
7、ISMA,面 板 配 套 压力感受器,设备介绍,CRRT的护理管理,Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时 置换液：品种或配方 CRR
8、T模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求,预充液 置换液 透析液 抗凝剂,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,30,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗方式比较,管道连接,可靠、安全 再循环率,静脉回流方向,设置流速时应注意的问题,血流速 起始100120ml/min逐渐增加180ml/min 置换液流速 前稀释 不限制 后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30% 避免血液过于浓缩 交换率：透析量与血流速的关系 抗凝剂配
9、制 走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量,压力监测索引,血液滤过的液体平衡,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量,正平衡 血管内容量不足 零平衡 容量状态稳定，清除毒物或炎症介质 负平衡 血管内容量过多，改善液体负荷 第三间隙水肿，予胶体,液体平衡的计算,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量,总入量 静脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量,总出量 尿量 大便量 引流液（渗液）,透析液 置换液,滤出液,超滤液,透析液,液体平衡调节,主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液
10、 （晶体50ml 、胶体100ml） 胃肠入量（100ml） 冲洗管路的NS（250ml）,估计,尿量（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml）,Fluid Removed(? 60),参数调整,平衡设置 平衡调整,可以调整的参数 血流速 置换液速度 透析液速度 Fluid removed,设置平衡,上小时 总平衡 -100ml 滤出液 1950ml 置换液 1500ml 血泵转速 150ml/min Fluid Removed 450ml 其他输液 100ml 冲洗 250ml 本小时平衡要求：-150ml 如何设置？,方法 调整 观察 滤出液 2000ml 置换液 1500ml 其
11、他输液 50ml Fluid Removed 500ml 冲洗 200ml,全自动设置负平衡 半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,2.原设置平衡：-200ml/h 15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml 如何改变设置？,方法 后45分钟超滤 速度 400ml/h 200+(350-200)/45*60=400 滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60 输液减少200ml/h 冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h）,速 度 总 量,内容提要,1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理管理 护理管理 常见并发症 护理及记录,常见并发症
12、及护理,低血压 出血倾向 内环境紊乱 感染 低温,关注细节，及时发现,低血压,原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理：减慢脱水速度、补液、升压药,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜 全身： 消化道： 胃液：OB 阳性、咖啡色、血性， 大便：OB 阳性、柏油样、血性 神经系统：神志意识的改变 处理：抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现 血糖：升高 电解质：低、高，变化过大 渗透压：变化过大 血气：酸碱 处理：修改配方及CRRT方案,感染,导管相关 预防 置管操作：无菌面（屏障）、熟练 导管 留管期间护理 全身感染,低温,血液体外循环有关 保暖 暖风被 电热毯 管路加热,内容提要,1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理管理 护理管理 常见并发症 护理及记录,精心护理关注细节,保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征、压力变化 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本 及时记录 药物使用注意： 根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药,准备、进行,保持管道通畅,抗凝 前稀释 冲洗：NS 减少采样口取血 不要轻易停止血泵,护理记录,置管时间、术中经过 导管局部情况 CRRT开始时间 平衡要求 每小时出入量及平衡,完,
