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1、多囊卵巢综合征诊断及治疗多囊卵巢综合征（PCOS），是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。一、多囊卵巢综合征症状1、月经异常月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。2、多毛 较常见发生率可达 69%。由于雄激素升高，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG 及毛囊对雄激
2、素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。3、不孕 由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达 74%。4、肥胖体重超过 20%以上，体重指数25 者占 30%60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。5、卵巢增大 少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。6、雌激素作用所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时，可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。二、多囊卵巢综合征病因1、遗传因素（30%）：
3、PCOS 是一种常染色体显性遗传，或 X 一连锁( 伴性 )遗传，或基因突变所引起的疾病，多数患者染色体核型 46，XX ，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46， XX/45，XO;46，XX/46，XXq 和 46，XXq，PCOS 起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起 HP 轴 GnRH-GnH 释放节律紊乱，LH/FSH 比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症，高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚，抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。2、促性腺激素释放异常(30%
4、)：PCOS 患者的血 LH 升高，而 FSH 正常或降低，LH/FSH23，静脉注射 GnRH后 LH 可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调，在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对 GnRH 神经元的抑制作用失控，可导致 LH 分泌增加，但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致，非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮 E1)将导致对 LH 分泌的正反馈和对 FSH 分泌的负反馈抑制，LH 刺激卵泡细胞增生，产生大量雄激素，雄激素不能全部转化成雌激素，进一步增加腺外芳香化 E1 的生成，过多雄激素使卵泡闭锁，卵巢包膜纤维化和包膜增厚，由于缺乏月经周期中期的 LH 峰值，出现排卵障碍，此外，有
5、人发现 PCOS 患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制 FSH 的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多囊状卵泡，近年发现高胰岛素血症和增高的 IGF 也可使 LH 分泌增多。3、雄性激素过多（30%）：在 PCOS 中，几乎所有的雄激素生成均增多，而性激素结合球蛋白(SHBG) 减少，游离雄激素增多，活性增强，至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一，大剂量 GnRH 激动剂可降低促性腺激素，雄烯二酮和睾酮减少，而对来源于肾上腺的 DHEAS 无影响，据报道大约 70%的 PCOS 患者为卵巢源性雄激素所致：由于类固醇激素所需酶系功能紊乱，如芳香化酶缺乏，3-醇甾脱氢酶不足或活性下降，P45O
6、C17A 调节异常，雌激素合成障碍，大量雄激素在外周(脂肪，肝，肾内)转换为雌酮，也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降，LH 脉冲频率及振幅升高，刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成，过多的雄激素促使卵泡闭锁，卵巢粒层细胞早期黄素化，生长停止，不能排卵，形成 PCOS。三、多囊卵巢综合征诊断：1、临床诊断初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和(或) 闭经，同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等，应疑诊 PCOS。典型病例具有上述各种症状及体征，即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等。非典型病例可表现为：单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大，排除其他各种疾病，而孕酮试验阳性者，仍应考虑为 PCOS
7、。排卵型功能失调性出血。月经异常合并多毛。月经异常伴男性化症状，无明显肥胖。功能失调性子宫出血伴不育。对于不典型病例需详细询问有关病史，如起病年龄、生长发育情况，起病经过，用药史，家族史，个人生活习惯，既往有无全身性疾病。结合辅助检查，排除其他疾病，并经 B 超等检查明确诊断。2、诊断标准由于本病的异质性，诊断标准尚未统一，多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血 LH 和(或)LH/FSH 比值升高，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢征象，排除其他类似疾病后，可确定本症的诊断。四、治疗方法1、西医治疗：增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰
8、岛素血症，使 IGF-1 降低，IGfBP-1 增加，同时 SHBG 增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型 PCOS 者恢复排卵，并可预防 2 型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍 1.52.5g/d ，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25%) 与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是 PCOS 的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来，已有很多有关胰岛素增敏剂(insulin sensitizing agents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone) 为一类口服胰岛素增敏
9、剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻 PCOS 病人的高胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等报道，胰岛素增敏剂可明显降低血 LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，升高SHBG 浓度，并可长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的 PCOS患者。2、药物诱导排卵(1)氯米芬：是 PCOS 的首选药物，排卵率为 60%80%，妊娠率30%50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加 GnRH 分泌的脉冲频率，从而调整 LH 与 FSH 的分泌比率。治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮
10、、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗 612 个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加 HCG 或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH 、GnRH 等治疗。(2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用： 停用氯米芬后第 7 天加用绒促性素(HCG) 20005000U 肌注。(3)糖皮质激素与氯米芬合用：肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松，以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应，提高排卵率和妊娠率。(4)尿促性素(HMG) ：主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化
11、的提取物，内含 FSH 与 LH，两者比例为 11，每安瓿含 FSH 和 LH 各 75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物，因其副作用较多，诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注 HMG1 安瓿，34 天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药，若雌二醇水平不上升可再增加 0.51 安瓿，3 天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达 50100g/24h，或血清雌二醇在5001000pg/ml 时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异，并备有严密的卵泡成熟监测措施，防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。 (5)
12、促性腺激素释放激素(GnRH)：GnRH 可促进垂体的 FSH 和 LH 释放，但长期应用使垂体细胞的 GnRH 受体不敏感，导致促性腺激素减少，从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆，开始对垂体的 FSH、LH 和卵巢的性激素起兴奋作用，14 天后下降至正常水平，28 天达去势水平。临床上，可用 GnRH-A 150g，每天皮下注射 1 次，从卵泡期开始，或从上 1周期的黄体期(第 21 天)开始，待性激素达到去势水平后，再用绒促性素(HCG)诱发排卵，剂量同前。这样可以避免月经周期中的 LH 峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于 GnRH-A 价值昂贵，用量大，临床应用受到限制。(6)FSH：
13、 FSH 有纯化的和重组的人 FSH(rhFSH)2 种。FSH 是多囊卵巢较理想的治疗制剂，但价格昂贵。并可能引起 OHSS。应用过程中，必须严密监测卵巢变化。剂量以 75U 较安全。 FSH 也可与 GnRH-A 联合应用，以提高排卵成功率。3、双侧卵巢楔形切除适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而 DHEA、PRL 正常(提示主要病因在卵巢)者，切除部分卵巢，去除卵巢产生过多的雄激素，可纠正下丘脑-垂体- 卵巢轴的调节紊乱，但切除的部位和切除的组织量与疗效有关，有效率不等。妊娠率为 50%60%。术后复发率高，如并发盆腔黏连，则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。4、多毛症
14、治疗可定期剪去或涂以“脱发剂 ”，切忌拔除，以防刺激毛囊过度生长，亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。(1)口服避孕药：以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想，可抑制 LH 分泌，降低血睾酮、雄烯二酮和 DHEAS，增加性激素结合球蛋白浓度。(2)孕激素：有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮) 较常用。一般用 68mg/d 口服。此外，醋酸酯环丙孕酮(Cyproterone acetate;CPA)属高效孕酮，有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。(3)GnRH-A： 在月经周期的第 15 天开始使用，现已有经皮吸入、皮下和肌内
15、注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。(4)地塞米松： 适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.250.5mg/d。每晚口服。(5)螺内酯( 安体舒通)：通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制 17-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。每天口服 50mg。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症伴无排卵的月经失调者可于月经的第 521 天，每天口服 20mg，可使部分患者月经周期及排卵恢复。5、人工月经周期对于无多毛的患者而又无生育要求者，可给予孕激素行人工周期治疗，以避免子宫内膜的过度增生和癌变。五、手术治疗1、卵巢楔切术(ovarian wedgeresec
16、tion，OWR)：OWR 治疗 PCOS 的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道，OWR 后 34 天血清 To、 Adione、E1 、E2 明显降低，此后 LH 下降而 FSH 无变化，术后 2 周LH/FSH 比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。 OWR 排卵率 80%，妊娠率50%，术后粘连率 41%(Buttram 1975)。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(new adhesive barriermethod)。可以有效地防止术后粘连。2、腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovariantreatment)：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiple punch biopsyresection，MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarianvaporization)和激光楔切。六、中医疗法1、痰湿内停主证形体肥胖，倦怠懒动，胸闷气短，脘痞纳呆，毛发
