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1、降低下肢手术腰-硬联合麻醉神经并发症的发生率,主讲人,腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。,一、存在问题,腰硬联合阻滞麻醉（CESA）由于起效快，效果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛等优点，而被广泛用于腹部以下的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 一些不同硬外麻醉和腰麻出现的并发症和问题，由于初学者穿刺中操作水平有限，操作不正规和
2、管理经验不足，可能出现一些神经并发症，而且如处理不恰当极易引起医疗纠纷，并造成患者精神压力大和经济负担加重，应引起我们足够的重视。,二、原因,CSEA导致的神经并发症有： 1、短暂性神经综合征（TNS） 临床表现：在腰硬联合麻醉后几小时到24 h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续35天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。,发病率433%，原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关： （1）局麻药的脊神经毒性或异物刺激神经根引起的神经根炎。 （2）穿刺损伤。 （3）神经缺血。 （4）手术体位使坐骨神经过度
3、牵拉。 （5）穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布。 （6）患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点。 （7）穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。,2、马尾综合征（Caude equina syndrom，CES） 临床表现： S2S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍，当L5，S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射等也可减弱或消失。,膝反射和足反射减弱或消失，其余无异常，其原因主要是L2-S5脊髓神经根受损引起，损伤因素有：（1）穿刺损伤；（2）局麻药毒性；（3）脊髓
4、前动脉综合症；（4）葡萄糖高渗透压影响。多发生有脊髓炎症、肿痛、高血压、动脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间盘突出，腰椎骨质增生等病人。,三、解决办法,预防 (1)要严格执行无菌操作原则； (2)采用最低有效浓度局麻药； (3)避免使用缩血管药； (4)手术取截石位者应避免使用利多卡因； (5)脊麻失败而再行穿刺时，需慎重考虑；硬膜外麻醉（或与其它麻醉并用时）应常规使用试验剂量，以确保安全。,治疗 包括及早治疗，康复医疗和理疗，如电刺激疗法、穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被动运动疗法等。也可采用神经阻滞疗法： (1)椎管内注射疗法，可用硬膜外或骶管注射神经营养药复合常规剂量肾上腺皮
5、质激素，每周一次，4次为一疗程； (2)局部类固醇注射疗法，可用0.9%生理盐水2040ml加入地塞米松5mg施行局部阻滞，每周23次，56次为一疗程； (3)交感神经阻滞； (4)周围神经阻滞。,药物治疗包括 (1)维生素和神经营养药； (2)肾上腺皮质激素； (3)消炎镇痛药（NSAIDs）； (4)三环抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）等。,四、目标,通过以上的方法和措施，力争使腰硬联合麻醉的神经并发症发生率降低。,五、实施 所有行腰硬联合麻醉的病人，均应严格按照以上操作执行。,六、检查 经统计，从2月15日到5月30号所行腰硬联合麻醉神经并发症发生率明显下降。,七、总结 通过以上几项措施的综合应用使腰硬联合下麻醉的下肢手术中神经并发症的发生率明显下降，为巩固成果，制定标准化操作流程，其如下： （1）所有麻醉均由有经验的麻醉医师完成，至少有一名麻醉医师辅助。 （2）所有操作要严格执行无菌操作原则，当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用,其它麻醉方法。 （3）要有及时的应对及预防措施。,
