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1、诊 断 学 基 础,湖北民族学院附属医院心内科 邱先狄,诊断学基础 （diagnostics fundament),定义：是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的课程。,诊断学在临床医学中的 地位与作用,从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课； 临床各专业学科（外科学、内科学、妇产科、儿科、眼科等）的重要基础； 从医生入门-到终身的应用.,诊断学的内容 1 症状诊断,问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集（history taking)，通过病史采集可以获得病人的症状。 症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，即患者
2、主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有主观感受到的，瘙痒、疼痛、恶心等；主观感受到客观检查也能发现的，发热、呼吸困难等。,2 检体诊断,体格检查（physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。,体格检查,3 实验诊断,实验室检查（laboratory examination) 通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样
3、和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。,三大常规：血、尿、粪常规 肝肾功、电解质及其他化验 其他,4 器械检查,器械检查(instrument examination) 如心电图、肺功能、内镜等。,心电图诊断,5 影像诊断,超声诊断 放射诊断：X线、CT、MRI、DSA等 放射性核素诊断,临 床 诊 断 （Clinical Diagnosis),诊断是基本实践活动，没有正 确诊断就没有正确治疗,临 床 诊 断,() 初步诊断,印象(Impression),疾病诊断的方向,（二）如何作出完整诊断,内容,意义,例1,例
4、2,胆囊结石伴慢性胆囊炎,（三）如何进行临床诊断,临床医师的基本实践活动最为重 要问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要!,1.祖国医学 2.西方医学 3.近代医学,临床诊断学发展简史,医学模式转变 循证医学,诊断学的学习方法（与基础课不同),（）树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性,诊断学的学习方法（与基础课不同),（二）重视实践 掌握正确的方法 强调标准化、规范化 接触病人、SP(Standardized Patients )、主动学习,问诊内容、方法 查体内容、方法,（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习,搜集
5、资料 采集病史 体格检查 化验与特检 观察疾病全过程,分析资料,判断资料的真假与价值 对阳性发现按重要性排队 选择12个主要临床表现，提出初步诊断 从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者 其他可能性，从而提出最后诊断,具体要求,（）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体 独立地、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义,重点的体检及其临床意义,（四）掌握心电图、超声波指征、结果解释 （五）书写病历、整理资料、规范化记录 （六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查
6、,具体要求,诊断学的学习要领,学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（physical examination)方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。,正确的诊断思维,做全身CT的意义？ 一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫描（CT)、仿真内镜等。但临床医师面对的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会
7、顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。,问诊（inquiry）,是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）,问 诊 视 频,重 要 性,诊病不问其始，忧患饮食之失节， 起居之过度，或伤于毒， 不先言此，何病能中。 舌诊、脉诊，善诊者察色按脉,重 要 性,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法,问诊,A. 入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断
8、 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗,重 要 性,问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生,重 要 性,问诊内容,问什么？ 住院病历中所要求的内容 （一）一般项目（general data） （二）主诉（chief complaints） （三）现病史（history of present illness） （四）既往史（past history） （五）个人史（personal history） （六）婚姻史（marrital history） （七）月经史（menstrual history）和生育史（child
9、bearing history） （八）家族史（family history）,住院病历中所要求的内容1,一般项目（general data)：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。,住院病历中所要求的内容2,主诉（chief complaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： 可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。 尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的
10、患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。,住院病历中所要求的内容3,现病史（history of present illness)：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： 起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时） 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 病因与诱因：病因如外伤、中毒、感染等。诱因如气候变化、环境变化、情绪等。,住院病历中所要求的内容3现病史,病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状
11、按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 诊治经过。 病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。,举 例,医学的思维和整理加工 那是在2011年1月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，农民，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，
12、可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少,住院病历中所要求的内容4,既往史（past history) 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。 外科手术 预防注射 过敏史,
13、住院病历中所要求的内容5,系统回顾（review of systems) 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 内容： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。 循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。,系统回顾内容,消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。 造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。 内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。 神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。 肌肉骨骼
14、系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。,住院病历中所要求的内容6,个人史（personal history) 社会经历：出生地、居住地、受教育程度等 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。 习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。 冶游史：不洁性交。,住院病历中所要求的内容7,婚姻史（family history)：未婚或已婚，配偶健康状况等。,住院病历中所要求的内容8,月经史（menstrual history)和生育史(childbearing history) 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数，流产等。,住院病历中所要求的
15、内容9,家族史（family history) 乙型肝炎家庭集聚现象（传染） 高血压遗传有关。,问诊的方法与技巧1 怎么问？,根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？” 患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。,问诊的方法与技巧2,尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切
16、不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。 提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。 避免医学术语。 有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺结核”。,问诊的方法与技巧3,仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。 对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。,再作 补充、核实,问诊方法与要求,方法：实习课中学习 要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体通过实践掌握问诊技巧方法 理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟
